sábado, junho 16, 2007

Incidência, fatores de risco e prognóstico de barotrauma em pacientes em ventilação mecânica

Incidência, fatores de risco e prognóstico de barotrauma em pacientes em ventilação mecânica



Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A et al. Incidence, risk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2004; 30:612-9.

Resumo

Objetivos: Determinar a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de barotrauma em uma coorte de pacientes em ventilação mecânica com pressão de vias aéreas e volumes limitados.
Desenho: Coorte prospectiva de 361 UTIs em 20 paises.
Pacientes: Um total de 5183 pacientes em ventilação mecânica por mais de 12 horas.
Resultados: Dados de demografia, indicação de ventilação mecânica, parâmetros do ventilador, falência orgânica múltipla e desfecho foram coletados. Barotrauma ocorreu em 154 pacientes (2.9%). A incidência variou de acordo com a causa da ventilação mecânica: 2.9% em pacientes portadores de DPOC; 6.3% dos pacientes com asma,10.0% dos pacientes com doenças intersticiais pulmonares crônicas, 6.5% dos pacientes com SARA e 4.2% dos pacientes com pneumonia. Os parâmetros ventilatórios de pacientes com e sem barotrauma foram semelhantes. A regressão logística identificou os seguintes fatores independentemente associados a barotrauma: asma [RR 2.58 (1.05–6.50)], doença intersticial crônica [RR 4.23 (95%CI 1.78–10.03)]; SARA como causa de ventilação [RR 2.70 (95%CI 1.55–4.70)]; e SARA no curso da ventilação mecânica [RR 2.53 (95%CI 1.40–4.57)]. Análise de caso-controle demonstrou maior mortalidade em pacientes com barotrauma (51.4 vs 39.2%; p=0.04) bem como maior tempo de permanência em UTI.
Conclusões: Em uma coorte de pacientes em que as pressões em vias aéreas forma limitadas e volumes correntes baixos foram aplicados o barotrauma ocorre mais provavelmente naqueles ventilados devido a pneumopatia primária aguda ou crônica. Barotrauma esteve também associado a maior tempo de internação em UTI e maior mortalidade.

Comentários:

Muito embora o barotrauma tenha sido identificado desde a primeira descrição inicial de SARA (1), a incidência e impacto prognóstico do barotrauma ainda são motivos de controvérsia. A observação de que a reduzida complacência dos pulmões de pacientes com SARA gerava elevadas pressões em vias aéreas levou diversos pesquisadores a hipótese de que a distensão e ruptura alveolar poderiam estar relacionados aos parâmetros ventilatórios. Historicamente, uma das razões para a não comprovação de tal hipótese reside em erros metodológicos nos estudos iniciais de barotrauma onde pressões de pico eram medidas e correlacionadas a presença de ar extra-alveolar (2). Contudo, o reconhecimento de que pressões de pico correlacionam-se de modo precário com a pressão transpulmonar (ou a pressão alveolar) colocaram novamente em dúvida a relação entre barotrauma e parâmetros ventilatórios. Dentre os parâmetros ventilatórios usualmente implicados na gênese do barotrauma, destacam-se pressão de platô e PEEP. A medida da pressão de platô correlaciona-se de modo mais linear com a pressão alveolar em pacientes com SARA, asma e DPOC em ventilação mecânica, quando comparada à pressão de pico. Além do racional fisiológico mais apurado, alguns estudos demonstraram o impacto de limitar as pressões de platô na incidência de barotrauma. O estudo de Amato e colaboradores (3) demonstrou maior freqüência de barotrauma (42% vs 7%) e mortalidade (71% vs 38%) quando pressões de platô elevadas foram permitidas. São contundentes os dados de estudos em que as pressões em vias aéreas foram limitadas ao demonstrar redução significativa da incidência de barotrauma ainda que nem sempre acompanhada de impacto na mortalidade. São bons exemplos o estudo de Stewart (8.3%) (4), ARDSNET (11%) (5) e Weg (10.6%) (6). Estes dados se assemelham aqueles do presente artigo, onde a incidência de barotrauma em pacientes com SARA foi de 6;5%. Ainda mais controvertido é o papel da PEEP na ocorrência de barotrauma. Recentemente, Eisner e colaboradores demonstraram a associação de PEEP elevada com barotrauma (7). Contudo a PEEP ainda não pode ser considerada fator de risco independente para barotraumas, se analisarmos os resultados de Amato (3) ou mesmo do estudo ALVEOLI (8), onde estratégias com PEEP elevada não resultaram em aumento da incidência de barotrauma. É interessante salientar que a implementação de níveis elevados de PEEP por Amato (3) foi orientada por dados de mecânica respiratória (curva pressão-volume), evitando assim significativa hiperdistensão alveolar.
No presente estudo, Anzueto e colaboradores avaliaram barotrauma e prognóstico em 5183 pacientes de uma coorte retrospectiva em ventilação mecânica. De modo não surpreendente, os autores encontraram correlação da presença de barotrauma com a de doenças pulmonares subjacentes como asma, DPOC, fibrose pulmonar e SARA. Entretanto, a despeito do grande número de pacientes envolvidos no estudo e da coleta diária de parâmetros de ventilação mecânica, não foi encontrada associação entre qualquer parâmetro ventilatório e a presença de barotrauma, mesmo em análises de subgrupos específicos (SARA, DPOC e asma).
Em uma avaliação através do uso de controles pareados, os autores puderam determinar neste estudo que a presença de barotrauma é um fator independentemente associado à mortalidade e ainda se relaciona diretamente ao maior tempo de internação em terapia intensiva. Diante de tais fatos, os autores consideram que o barotrauma deve ser encarado como marcador de gravidade da doença, uma vez que se associa a pior prognóstico de modo independente da doença de base.

Referências:
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet 2:319–323
2. Woodring J (1985) Pulmonary interstitial emphysema in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 13:786–791
3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:347–354
4. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, Mazer CD, McLean RF, Rogovein TS, Schouten BD, Todd TR, Slutsky AS. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group.N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):355-61
5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1301–1308
6. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA, Wagner LA (1998) The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:341–346
7. Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA, the Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2002) Airway pressures and early barotrauma in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 165:978–982
8. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 22;351(4):327-36

Do livro Artigos comentados Volume III

por
Jorge Salluh

Editora Revinter, 2005
disponivel em : www.revinter.com.br