Em breve os Highlights do 4Th ISICEM for Latin America!
Cássia Righy
27 junho 2007
Reunião Científica SOTIERJ II - Junho 2007
Ratificando as palavras do nosso amigo e editor André Japiassú, quem não foi ontem a sessão da SOTIERJ, perdeu.
Não se discute a importância de uma iniciativa como a Surviving Sepsis Campaign - a tentativa de se difundir o conhecimento da sepse e se padronizar o tratamento dessa doença tão prevalente e tão pouco conhecida pelo público leigo, não-especialista e mesmo por muitos de nós, intensivistas, é de grande mérito e muito oportuna.
Entretanto, sabemos que muitas das recomendações da Surviving Sepsis são duvidosas, baseadas em estudos questionáveis. Contudo, pelo fato da campanha ser respaldada pela European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, entre outras, suas recomendações ganharam um peso muito importante mundialmente.
Devemos sempre ter em mente, entretanto, que a análise crítica de todas as informações que nos são apresentadas é de fundamental importância. A aceitação cega de todas as últimas novidades publicadas, não importa o quão prestigiosa seja a revista, freqüentemente nos induz ao erro, bem como o apego em demasia as práticas com as quais já estamos acostumados e que já se provaram inúteis ou até pior, deletérias.
Em última análise, esse é o objetivo desse blog, promover a discussão livre de artigos, novidades da especialidade e da nossa prática diária. Sintam-se todos a vontade para postar seus comentários e fazer desse espaço um verdadeiro fórum de discussão e troca de idéias.
Cássia Righy
reunião científica SOTIERJ junho 2007
Caros colegas:
Ontem (26 de junho) assisti a sessão mensal da SOTIERJ. O tema foi a avaliação crítica da campanha de Sobrevivência à Sepse - "Surviving Sepsis". Falaram José Eduardo Castro e Jorge Salluh. As exposições foram muito inteligentes e várias evidências científicas foram mostradas.
José Eduardo falou sobre a elaboração da campanha, os principais pontos dos pacotes de medidas em 6 e 24 horas, as novas recomendações e finalmente avaliou as ligações entre indústria e medicina. Inicialmente, estratégias como o "early goal therapy", controle glicêmico e corticoterapia foram valorizadas no período de 2002-2004. Vários hospitais no mundo tentaram implementar estas ações e houve um pensamento efusivo em relação ao benefício destas ações. No entanto, os resultados dos autores originais não se repetiu em novos estudos: na Austrália, poucos pacientes têm indicação ou oportunidade de receber o "early goal therapy" nas emergências; o controle glicêmico não trouxe benefício a um grupo da Alemanha, que realizou estudo multicêntrico, e ainda por cima, houve maior incidência de hipoglicemia; o uso de corticóide não mostrou benefícios no tão esperado CORTICUS (embora o grupo de doentes tenha sido diferente na sua gravidade, em relação ao estudo de Annanne e colaboradores de 2002).
Mas encontra-se benefícios em relação à campanha: a tentativa de organizar os setores de Emergência e CTI foi muito válida nestes últimos anos. A simples organização de um setor foi capaz de reduzir a mortalidade em uma emergência pública no Rio Grande do Sul, como falou o Zé Eduardo. Algumas estratégias da campanha foram revistas e o nível de recomendação foi reduzido: controle glicêmico abaixo de 150 mg/dl e uso de corticóide precocemente. O uso de proteína C ativada foi mantido como forte recomendação, mas aquele artigo de opinião do Peter Eichacker na New England J Med balançou as estruturas. Houve respostas do grupo do PROWESS nas revistas Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine. O "early goal therapy" está sendo reavaliado nos Estados Unidos em um grande estudo clínico. Finalmente, o Zé Eduardo mostrou em edição deste ano da mesma New England J Med estudos sobre vacinas anti-HPV. O que isto tem com a sessão, ele perguntou ? Os estudos foram inteiramente patrocinados pela indústria e um editorial, de autor sem patrocínio nenhum, demonstrou claros benefícios em relação à vacinação de mulheres jovens antes de iniciar atividade sexual. Então existe possibilidade de entrosamento entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica. É previsto que a indústria financie mais estudos no Brasil, comparativamente aos últimos 10 anos. O governo não conseguirá alocar tantos recursos para pesquisa quanto às indústrias privadas. Este aumento pode chegar a 180% em relação aos últimos anos, segundo pesquisa publicada na revista Veja de maio de 2007. Logo, é necessário melhor esclarecimento dos estudos e transparência dos estudos nos próximos anos, assim como bons convênios entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica.
Jorge Salluh demonstrou com mais detalhes algumas críticas sobre estudos com controle glicêmico e corticoterapia. Ele chamou atenção para a interrupção de estudos em fase 3 com aparente benefício precoce. Muitos estudos têm sido interrompidos por aparente benefício - ou seja, p valor minimamente significativo - para a liberação de novos agentes terapêuticos. Um bom exemplo contrário é o OPTIMIST - Tifacogin, inibidor de fator tecidual, lançado no JAMA há poucos anos. Na metade do estudo, em 2000, havia benefício com a inclusão da metade dos pacientes (redução de 10% mortalidade). Mas completando a inclusão do total de pacientes em 2001, não houve mais benefício (grupos controle e intervenção com mortalidade em torno de 32%). Isto ocorreu só porque a inclusão de pacientes não parou na análise parcial do estudo, no meio da sua realização. Jorge enfatizou que é necessário que os estudos com agentes terapêuticos sejam levados ao nível 4 - estudos de confirmação clínica.
Finalmente, é importante falar que existe uma enxurrada de publicações e sites com novas informações científicas disponíveis a todos nós. É impossível saber de tudo, com renovação dos conhecimentos frequentemente e horas de estudos diárias, com tanto trabalho e cuidados aos nossos pacientes. A medicina intensiva exige que o intensivista esteja presente no CTI durante um bom tempo, e mesmo que ele tente estudar durante algum intervalo, existem muitas interrupções e é difícil ler trabalhos originais ou revisões. Mas todos exigem a nossa opinião sobre evidências científicas novas. É por isso que nós deste blog e editores do livro Artigos Comentados em Medicina Intensiva tentamos resumir e divulgar artigos relevantes na nossa área, "digerindo" com a opinião de especialistas de muitos estados brasileiros e estrangeiros (Portugal, Argentina, Chile, Uruguai) e publicando anualmente o livro - diga-se de passagem com cada vez maior esforço.
Esperamos que possamos contribuir para o conhecimento científico e crítico dos profissionais em Medicina Intensiva.
Um abraço
André Japiassú
Ontem (26 de junho) assisti a sessão mensal da SOTIERJ. O tema foi a avaliação crítica da campanha de Sobrevivência à Sepse - "Surviving Sepsis". Falaram José Eduardo Castro e Jorge Salluh. As exposições foram muito inteligentes e várias evidências científicas foram mostradas.
José Eduardo falou sobre a elaboração da campanha, os principais pontos dos pacotes de medidas em 6 e 24 horas, as novas recomendações e finalmente avaliou as ligações entre indústria e medicina. Inicialmente, estratégias como o "early goal therapy", controle glicêmico e corticoterapia foram valorizadas no período de 2002-2004. Vários hospitais no mundo tentaram implementar estas ações e houve um pensamento efusivo em relação ao benefício destas ações. No entanto, os resultados dos autores originais não se repetiu em novos estudos: na Austrália, poucos pacientes têm indicação ou oportunidade de receber o "early goal therapy" nas emergências; o controle glicêmico não trouxe benefício a um grupo da Alemanha, que realizou estudo multicêntrico, e ainda por cima, houve maior incidência de hipoglicemia; o uso de corticóide não mostrou benefícios no tão esperado CORTICUS (embora o grupo de doentes tenha sido diferente na sua gravidade, em relação ao estudo de Annanne e colaboradores de 2002).
Mas encontra-se benefícios em relação à campanha: a tentativa de organizar os setores de Emergência e CTI foi muito válida nestes últimos anos. A simples organização de um setor foi capaz de reduzir a mortalidade em uma emergência pública no Rio Grande do Sul, como falou o Zé Eduardo. Algumas estratégias da campanha foram revistas e o nível de recomendação foi reduzido: controle glicêmico abaixo de 150 mg/dl e uso de corticóide precocemente. O uso de proteína C ativada foi mantido como forte recomendação, mas aquele artigo de opinião do Peter Eichacker na New England J Med balançou as estruturas. Houve respostas do grupo do PROWESS nas revistas Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine. O "early goal therapy" está sendo reavaliado nos Estados Unidos em um grande estudo clínico. Finalmente, o Zé Eduardo mostrou em edição deste ano da mesma New England J Med estudos sobre vacinas anti-HPV. O que isto tem com a sessão, ele perguntou ? Os estudos foram inteiramente patrocinados pela indústria e um editorial, de autor sem patrocínio nenhum, demonstrou claros benefícios em relação à vacinação de mulheres jovens antes de iniciar atividade sexual. Então existe possibilidade de entrosamento entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica. É previsto que a indústria financie mais estudos no Brasil, comparativamente aos últimos 10 anos. O governo não conseguirá alocar tantos recursos para pesquisa quanto às indústrias privadas. Este aumento pode chegar a 180% em relação aos últimos anos, segundo pesquisa publicada na revista Veja de maio de 2007. Logo, é necessário melhor esclarecimento dos estudos e transparência dos estudos nos próximos anos, assim como bons convênios entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica.
Jorge Salluh demonstrou com mais detalhes algumas críticas sobre estudos com controle glicêmico e corticoterapia. Ele chamou atenção para a interrupção de estudos em fase 3 com aparente benefício precoce. Muitos estudos têm sido interrompidos por aparente benefício - ou seja, p valor minimamente significativo - para a liberação de novos agentes terapêuticos. Um bom exemplo contrário é o OPTIMIST - Tifacogin, inibidor de fator tecidual, lançado no JAMA há poucos anos. Na metade do estudo, em 2000, havia benefício com a inclusão da metade dos pacientes (redução de 10% mortalidade). Mas completando a inclusão do total de pacientes em 2001, não houve mais benefício (grupos controle e intervenção com mortalidade em torno de 32%). Isto ocorreu só porque a inclusão de pacientes não parou na análise parcial do estudo, no meio da sua realização. Jorge enfatizou que é necessário que os estudos com agentes terapêuticos sejam levados ao nível 4 - estudos de confirmação clínica.
Finalmente, é importante falar que existe uma enxurrada de publicações e sites com novas informações científicas disponíveis a todos nós. É impossível saber de tudo, com renovação dos conhecimentos frequentemente e horas de estudos diárias, com tanto trabalho e cuidados aos nossos pacientes. A medicina intensiva exige que o intensivista esteja presente no CTI durante um bom tempo, e mesmo que ele tente estudar durante algum intervalo, existem muitas interrupções e é difícil ler trabalhos originais ou revisões. Mas todos exigem a nossa opinião sobre evidências científicas novas. É por isso que nós deste blog e editores do livro Artigos Comentados em Medicina Intensiva tentamos resumir e divulgar artigos relevantes na nossa área, "digerindo" com a opinião de especialistas de muitos estados brasileiros e estrangeiros (Portugal, Argentina, Chile, Uruguai) e publicando anualmente o livro - diga-se de passagem com cada vez maior esforço.
Esperamos que possamos contribuir para o conhecimento científico e crítico dos profissionais em Medicina Intensiva.
Um abraço
André Japiassú
24 junho 2007
Lançamento do Livro e Simpósio de Atualização
Caros,
Como todos sabem o livro já está a venda (www.revinter.com.br e em livrarias médicas) contudo seu lançamento oficial será marcado com um simpósio de atualização no hospital Copa D'or em 11 de agosto.
Os que se inscreverem ganham um exemplar do novo livro.
é só clicar no acrtaz para ver a programação em detalhes!
aguardo voces lá
Jorge Salluh
17 junho 2007
Encefalopatia associada a sepse
Brain lesions in septic shock: a magnetic resonance imaging study
Sharshar T, Carlier R, Bernard F, et al.
Intensive Care Med. 2007; 5: 798-806
Sharshar T, Carlier R, Bernard F, et al.
Intensive Care Med. 2007; 5: 798-806
Abstract
Background Understanding of sepsis-induced brain dysfunction remains poor, and relies mainly on data from animals or post-mortem studies in patients. The current study provided findings from magnetic resonance imaging of the brain in septic shock.
Methods Nine patients with septic shock and brain dysfunction [7 women, median age 63 years (interquartile range 61–79 years), SAPS II: 48 (44–56), SOFA: 8 (6–10)] underwent brain magnetic resonance imaging including gradient echo T1-weighted, fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), T2-weighted and diffusion isotropic images, and mapping of apparent diffusion coefficient.
Results Brain imaging was normal in two patients, showed multiple ischaemic strokes in two patients, and in the remaining patients showed white matter lesions at the level of the centrum semiovale, predominating around Virchow–Robin spaces, ranging from small multiple areas to diffuse lesions, and characterised by hyperintensity on FLAIR images. The main lesions were also characterised by reduced signal on diffusion isotropic images and increased apparent diffusion coefficient. The lesions of the white matter worsened with increasing duration of shock and were correlated with Glasgow Outcome Score.
Conclusion This preliminary study showed that sepsis-induced brain lesions can be documented by magnetic resonance imaging. These lesions predominated in the white matter, suggesting increasedblood–brain barrier permeability, and were associated with poor outcome
A encefalopatia associada a sepse é um quadro agudo, potencialmente reversível, cuja prevalência varia entre 9-71% dos pacientes sépticos dependendo da definição utilizada. O cérebro é um dos primeiros órgãos a sofrer disfunção nos pacientes sépticos, principalmente nos idosos e, embora a encefalopatia associada a sepse (EAS) seja reversível, ela parece ser um marcador de mau prognóstico e pode levar a disfunção cognitiva a longo prazo.
A fisiopatologia da EAS ainda está longe de ser elucidada mas alguns fatores já são conhecidos. Eles incluem: 1) Interação SNC-sistema imune através de a) órgãos circunventriculares e, a partir daí, ativação inflamatória da microglia e b) alça anti-inflamatória mediada pelo nervo vago; 2) Quebra da barreira hematoencefálica; 3) Disfunção mitocondrial e Estresse Oxidativo, sendo esse mecanismo particularmente importante no SNC tendo em vista a dependência do cérebro das reservas de O2; 4) Alterações do fluxo sanguíneo cerebral, levando a isquemia e 5) alterações de neurotransmissores, com elevação de aminoácidos aromáticos.
Este estudo, apesar de pequeno, é interessante porque demonstra a presença de grandes áreas de quebra de barreira hematoencefálica nos pacientes com choque séptico, fato este que coincide com os achados experimentais. Ainda é desconhecida a relação destes achados com o prognóstico e como o tratamento influencia na disfunção cognitiva a curto e longo prazo. Ainda assim, apenas recentemente as pesquisas tem se voltado para os estudos clínicos dos pacientes com EAS e este estudo, certamente, é mais um progresso na tentativa de esclarecer essa síndrome tão prevalente e tão pouco conhecida.
Cássia Righy
16 junho 2007
Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia
Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia
Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.
Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.
Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.
Referências:
1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.
Por Jorge Salluh
do Volume III do Livro Artigos comentados
Editora Revinter,2005
disponivel em www.revinter.com.br e www.submarino.com.br
Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.
Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.
Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.
Referências:
1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.
Por Jorge Salluh
do Volume III do Livro Artigos comentados
Editora Revinter,2005
disponivel em www.revinter.com.br e www.submarino.com.br
Incidência, fatores de risco e prognóstico de barotrauma em pacientes em ventilação mecânica
Incidência, fatores de risco e prognóstico de barotrauma em pacientes em ventilação mecânica
Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A et al. Incidence, risk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2004; 30:612-9.
Resumo
Objetivos: Determinar a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de barotrauma em uma coorte de pacientes em ventilação mecânica com pressão de vias aéreas e volumes limitados.
Desenho: Coorte prospectiva de 361 UTIs em 20 paises.
Pacientes: Um total de 5183 pacientes em ventilação mecânica por mais de 12 horas.
Resultados: Dados de demografia, indicação de ventilação mecânica, parâmetros do ventilador, falência orgânica múltipla e desfecho foram coletados. Barotrauma ocorreu em 154 pacientes (2.9%). A incidência variou de acordo com a causa da ventilação mecânica: 2.9% em pacientes portadores de DPOC; 6.3% dos pacientes com asma,10.0% dos pacientes com doenças intersticiais pulmonares crônicas, 6.5% dos pacientes com SARA e 4.2% dos pacientes com pneumonia. Os parâmetros ventilatórios de pacientes com e sem barotrauma foram semelhantes. A regressão logística identificou os seguintes fatores independentemente associados a barotrauma: asma [RR 2.58 (1.05–6.50)], doença intersticial crônica [RR 4.23 (95%CI 1.78–10.03)]; SARA como causa de ventilação [RR 2.70 (95%CI 1.55–4.70)]; e SARA no curso da ventilação mecânica [RR 2.53 (95%CI 1.40–4.57)]. Análise de caso-controle demonstrou maior mortalidade em pacientes com barotrauma (51.4 vs 39.2%; p=0.04) bem como maior tempo de permanência em UTI.
Conclusões: Em uma coorte de pacientes em que as pressões em vias aéreas forma limitadas e volumes correntes baixos foram aplicados o barotrauma ocorre mais provavelmente naqueles ventilados devido a pneumopatia primária aguda ou crônica. Barotrauma esteve também associado a maior tempo de internação em UTI e maior mortalidade.
Comentários:
Muito embora o barotrauma tenha sido identificado desde a primeira descrição inicial de SARA (1), a incidência e impacto prognóstico do barotrauma ainda são motivos de controvérsia. A observação de que a reduzida complacência dos pulmões de pacientes com SARA gerava elevadas pressões em vias aéreas levou diversos pesquisadores a hipótese de que a distensão e ruptura alveolar poderiam estar relacionados aos parâmetros ventilatórios. Historicamente, uma das razões para a não comprovação de tal hipótese reside em erros metodológicos nos estudos iniciais de barotrauma onde pressões de pico eram medidas e correlacionadas a presença de ar extra-alveolar (2). Contudo, o reconhecimento de que pressões de pico correlacionam-se de modo precário com a pressão transpulmonar (ou a pressão alveolar) colocaram novamente em dúvida a relação entre barotrauma e parâmetros ventilatórios. Dentre os parâmetros ventilatórios usualmente implicados na gênese do barotrauma, destacam-se pressão de platô e PEEP. A medida da pressão de platô correlaciona-se de modo mais linear com a pressão alveolar em pacientes com SARA, asma e DPOC em ventilação mecânica, quando comparada à pressão de pico. Além do racional fisiológico mais apurado, alguns estudos demonstraram o impacto de limitar as pressões de platô na incidência de barotrauma. O estudo de Amato e colaboradores (3) demonstrou maior freqüência de barotrauma (42% vs 7%) e mortalidade (71% vs 38%) quando pressões de platô elevadas foram permitidas. São contundentes os dados de estudos em que as pressões em vias aéreas foram limitadas ao demonstrar redução significativa da incidência de barotrauma ainda que nem sempre acompanhada de impacto na mortalidade. São bons exemplos o estudo de Stewart (8.3%) (4), ARDSNET (11%) (5) e Weg (10.6%) (6). Estes dados se assemelham aqueles do presente artigo, onde a incidência de barotrauma em pacientes com SARA foi de 6;5%. Ainda mais controvertido é o papel da PEEP na ocorrência de barotrauma. Recentemente, Eisner e colaboradores demonstraram a associação de PEEP elevada com barotrauma (7). Contudo a PEEP ainda não pode ser considerada fator de risco independente para barotraumas, se analisarmos os resultados de Amato (3) ou mesmo do estudo ALVEOLI (8), onde estratégias com PEEP elevada não resultaram em aumento da incidência de barotrauma. É interessante salientar que a implementação de níveis elevados de PEEP por Amato (3) foi orientada por dados de mecânica respiratória (curva pressão-volume), evitando assim significativa hiperdistensão alveolar.
No presente estudo, Anzueto e colaboradores avaliaram barotrauma e prognóstico em 5183 pacientes de uma coorte retrospectiva em ventilação mecânica. De modo não surpreendente, os autores encontraram correlação da presença de barotrauma com a de doenças pulmonares subjacentes como asma, DPOC, fibrose pulmonar e SARA. Entretanto, a despeito do grande número de pacientes envolvidos no estudo e da coleta diária de parâmetros de ventilação mecânica, não foi encontrada associação entre qualquer parâmetro ventilatório e a presença de barotrauma, mesmo em análises de subgrupos específicos (SARA, DPOC e asma).
Em uma avaliação através do uso de controles pareados, os autores puderam determinar neste estudo que a presença de barotrauma é um fator independentemente associado à mortalidade e ainda se relaciona diretamente ao maior tempo de internação em terapia intensiva. Diante de tais fatos, os autores consideram que o barotrauma deve ser encarado como marcador de gravidade da doença, uma vez que se associa a pior prognóstico de modo independente da doença de base.
Referências:
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet 2:319–323
2. Woodring J (1985) Pulmonary interstitial emphysema in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 13:786–791
3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:347–354
4. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, Mazer CD, McLean RF, Rogovein TS, Schouten BD, Todd TR, Slutsky AS. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group.N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):355-61
5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1301–1308
6. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA, Wagner LA (1998) The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:341–346
7. Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA, the Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2002) Airway pressures and early barotrauma in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 165:978–982
8. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 22;351(4):327-36
Do livro Artigos comentados Volume III
por
Jorge Salluh
Editora Revinter, 2005
disponivel em : www.revinter.com.br
Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A et al. Incidence, risk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2004; 30:612-9.
Resumo
Objetivos: Determinar a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de barotrauma em uma coorte de pacientes em ventilação mecânica com pressão de vias aéreas e volumes limitados.
Desenho: Coorte prospectiva de 361 UTIs em 20 paises.
Pacientes: Um total de 5183 pacientes em ventilação mecânica por mais de 12 horas.
Resultados: Dados de demografia, indicação de ventilação mecânica, parâmetros do ventilador, falência orgânica múltipla e desfecho foram coletados. Barotrauma ocorreu em 154 pacientes (2.9%). A incidência variou de acordo com a causa da ventilação mecânica: 2.9% em pacientes portadores de DPOC; 6.3% dos pacientes com asma,10.0% dos pacientes com doenças intersticiais pulmonares crônicas, 6.5% dos pacientes com SARA e 4.2% dos pacientes com pneumonia. Os parâmetros ventilatórios de pacientes com e sem barotrauma foram semelhantes. A regressão logística identificou os seguintes fatores independentemente associados a barotrauma: asma [RR 2.58 (1.05–6.50)], doença intersticial crônica [RR 4.23 (95%CI 1.78–10.03)]; SARA como causa de ventilação [RR 2.70 (95%CI 1.55–4.70)]; e SARA no curso da ventilação mecânica [RR 2.53 (95%CI 1.40–4.57)]. Análise de caso-controle demonstrou maior mortalidade em pacientes com barotrauma (51.4 vs 39.2%; p=0.04) bem como maior tempo de permanência em UTI.
Conclusões: Em uma coorte de pacientes em que as pressões em vias aéreas forma limitadas e volumes correntes baixos foram aplicados o barotrauma ocorre mais provavelmente naqueles ventilados devido a pneumopatia primária aguda ou crônica. Barotrauma esteve também associado a maior tempo de internação em UTI e maior mortalidade.
Comentários:
Muito embora o barotrauma tenha sido identificado desde a primeira descrição inicial de SARA (1), a incidência e impacto prognóstico do barotrauma ainda são motivos de controvérsia. A observação de que a reduzida complacência dos pulmões de pacientes com SARA gerava elevadas pressões em vias aéreas levou diversos pesquisadores a hipótese de que a distensão e ruptura alveolar poderiam estar relacionados aos parâmetros ventilatórios. Historicamente, uma das razões para a não comprovação de tal hipótese reside em erros metodológicos nos estudos iniciais de barotrauma onde pressões de pico eram medidas e correlacionadas a presença de ar extra-alveolar (2). Contudo, o reconhecimento de que pressões de pico correlacionam-se de modo precário com a pressão transpulmonar (ou a pressão alveolar) colocaram novamente em dúvida a relação entre barotrauma e parâmetros ventilatórios. Dentre os parâmetros ventilatórios usualmente implicados na gênese do barotrauma, destacam-se pressão de platô e PEEP. A medida da pressão de platô correlaciona-se de modo mais linear com a pressão alveolar em pacientes com SARA, asma e DPOC em ventilação mecânica, quando comparada à pressão de pico. Além do racional fisiológico mais apurado, alguns estudos demonstraram o impacto de limitar as pressões de platô na incidência de barotrauma. O estudo de Amato e colaboradores (3) demonstrou maior freqüência de barotrauma (42% vs 7%) e mortalidade (71% vs 38%) quando pressões de platô elevadas foram permitidas. São contundentes os dados de estudos em que as pressões em vias aéreas foram limitadas ao demonstrar redução significativa da incidência de barotrauma ainda que nem sempre acompanhada de impacto na mortalidade. São bons exemplos o estudo de Stewart (8.3%) (4), ARDSNET (11%) (5) e Weg (10.6%) (6). Estes dados se assemelham aqueles do presente artigo, onde a incidência de barotrauma em pacientes com SARA foi de 6;5%. Ainda mais controvertido é o papel da PEEP na ocorrência de barotrauma. Recentemente, Eisner e colaboradores demonstraram a associação de PEEP elevada com barotrauma (7). Contudo a PEEP ainda não pode ser considerada fator de risco independente para barotraumas, se analisarmos os resultados de Amato (3) ou mesmo do estudo ALVEOLI (8), onde estratégias com PEEP elevada não resultaram em aumento da incidência de barotrauma. É interessante salientar que a implementação de níveis elevados de PEEP por Amato (3) foi orientada por dados de mecânica respiratória (curva pressão-volume), evitando assim significativa hiperdistensão alveolar.
No presente estudo, Anzueto e colaboradores avaliaram barotrauma e prognóstico em 5183 pacientes de uma coorte retrospectiva em ventilação mecânica. De modo não surpreendente, os autores encontraram correlação da presença de barotrauma com a de doenças pulmonares subjacentes como asma, DPOC, fibrose pulmonar e SARA. Entretanto, a despeito do grande número de pacientes envolvidos no estudo e da coleta diária de parâmetros de ventilação mecânica, não foi encontrada associação entre qualquer parâmetro ventilatório e a presença de barotrauma, mesmo em análises de subgrupos específicos (SARA, DPOC e asma).
Em uma avaliação através do uso de controles pareados, os autores puderam determinar neste estudo que a presença de barotrauma é um fator independentemente associado à mortalidade e ainda se relaciona diretamente ao maior tempo de internação em terapia intensiva. Diante de tais fatos, os autores consideram que o barotrauma deve ser encarado como marcador de gravidade da doença, uma vez que se associa a pior prognóstico de modo independente da doença de base.
Referências:
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet 2:319–323
2. Woodring J (1985) Pulmonary interstitial emphysema in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 13:786–791
3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:347–354
4. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, Mazer CD, McLean RF, Rogovein TS, Schouten BD, Todd TR, Slutsky AS. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group.N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):355-61
5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1301–1308
6. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA, Wagner LA (1998) The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:341–346
7. Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA, the Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2002) Airway pressures and early barotrauma in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 165:978–982
8. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 22;351(4):327-36
Do livro Artigos comentados Volume III
por
Jorge Salluh
Editora Revinter, 2005
disponivel em : www.revinter.com.br
10 junho 2007
cefepime aumenta a mortalidade ?
Eficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis
Dafna Yahav, Mical Paul, Abigail Fraser, Nadav Sarid, Leonard Leibovici
Lancet Infectious Dis 2007; 7:338-348.
Efficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis.
Yahav D, Paul M, Fraser A, Sarid N, Leibovici L.
Department of Medicine E, Rabin Medical Center, Petah-Tiqva, Israel.
Abstract:
Cefepime is a broad-spectrum cephalosporin with enhanced coverage against Gram-positive and Gram-negative bacteria. We did a systematic review of randomised trials that compared cefepime with another beta-lactam antibiotic, alone or with the addition of a non-beta-lactam antibiotic to both study groups. We searched Central, PubMed, Embase, Lilacs, new US Food and Drug Administration drug applications, conference proceedings, and references of the included studies. Two reviewers independently did the search and data extraction. 57 trials were included. All-cause mortality-the primary outcome-was higher with cefepime than other beta-lactams (risk ratio [RR] 1.26 [95% CI 1.08-1.49]). Sensitivity analyses by the trials' methodological quality revealed higher RRs for trials reporting adequate allocation-sequence generation (1.52 [1.20-1.92]) and allocation concealment (1.36 [1.09-1.70]). Baseline risk factors for mortality were similar. No significant differences between groups in treatment failure, superinfection, or adverse events were found. This Review provides evidence and offers possible explanations for increased mortality among patients treated with cefepime in randomised trials.
Resumo:
Cefepime é um dos antibióticos mais usados na prática clínica. É ativo contra bactérias Gram positivas (exceto MRSA) e negativas. Assim como várias drogas deslanchadas no dia-a-dia, existem dúvidas sobre seus efeitos colaterais. Recentemente outras drogas altamente restringidas para o uso clínico, como a cisaprida (arritmias fatais) e celecoxib (eventos cardiovasculares). Muitas vezes os experimentos em animais e os estudos clínicos fases I e II são realizados de forma displicente, e a observação mais prolongada fica em segundo plano. Esta é a razão destes autores compararem cefepime com outros antibióticos betalactâmicos.
Os mesmos autores fizeram anteriormente uma análise sistemática de estudos comparando tratamentos antibióticos para neutropenia febril. Foi encontrada maior incidência de superinfecções e mortalidade. Desta vez, eles realizaram uma análise de estudos randomizados e controlados, entre cefepime e outros betalactâmicos. O objetivo primário foi checar a mortalidade em 30 dias, por qualquer causa.
De 103 estudos potencialmente elegíveis, 57 foram incluídos. Dois examinadores foram responsáveis pela escolha dos estudos. Os critérios foram seguidos pelo Sistema Cochrane e a comparação do cefepime com outros betalactâmicos foi calculada em razão de riscos, com intervalo de confiança de 95%. Ainda foi realizada uma análise de viés para estudos pequenos (funnel plot).
Quando se analisa a mortalidade em 30 dias (41 estudos), o cefepime esteve associado com maior risco de morte para qualquer tipo de infecção (exceto infecção urinária), sendo maior para casos de neutropenia febril (1,42 - IC 95%{1,09-1,84}).
Na análise de qualidade, melhores estudos comprovaram a hipótese, principalmente com estudos de alocação adequada (1,36 – IC 95%{1,09-1,70}).
A análise de falha clínica só mostrou diferença em relação a piperacilina-tazobactam (RR 1,09 – IC 95%{1,01-1,18}). Falha microbiológica e incidência de superinfecções e efeitos adversos também não foram diferentes entre os grupos.
A limitação desta, e muitas vezes, qualquer meta-análise é a falta de dados das causas de morte nos diversos estudos. Não se consegue saber a causa da relação de maior mortalidade atribuída ao cefepime, senão por falha clínica, superinfecções ou efeitos colaterais. Por exemplo, a incidência de convulsões é relatada em pacientes com dose total de cefepime (6 g por dia) e deterioração na função renal. Porém, frequentemente estes pacientes apresentam outros fatores de risco para status epilepticus convulsivo e não-convulsivo, e estudos mais detalhados em relação a este e outros problemas específicos devem ser realizados.
Permanece a dúvida se deve ser lançada uma moratória ao cefepime. Muito tempo pode se passar até que se tome alguma conclusão definitiva, haja vista o caso da albumina humana e o cateter de artéria pulmonar.
Dafna Yahav, Mical Paul, Abigail Fraser, Nadav Sarid, Leonard Leibovici
Lancet Infectious Dis 2007; 7:338-348.
Efficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis.
Yahav D, Paul M, Fraser A, Sarid N, Leibovici L.
Department of Medicine E, Rabin Medical Center, Petah-Tiqva, Israel.
Abstract:
Cefepime is a broad-spectrum cephalosporin with enhanced coverage against Gram-positive and Gram-negative bacteria. We did a systematic review of randomised trials that compared cefepime with another beta-lactam antibiotic, alone or with the addition of a non-beta-lactam antibiotic to both study groups. We searched Central, PubMed, Embase, Lilacs, new US Food and Drug Administration drug applications, conference proceedings, and references of the included studies. Two reviewers independently did the search and data extraction. 57 trials were included. All-cause mortality-the primary outcome-was higher with cefepime than other beta-lactams (risk ratio [RR] 1.26 [95% CI 1.08-1.49]). Sensitivity analyses by the trials' methodological quality revealed higher RRs for trials reporting adequate allocation-sequence generation (1.52 [1.20-1.92]) and allocation concealment (1.36 [1.09-1.70]). Baseline risk factors for mortality were similar. No significant differences between groups in treatment failure, superinfection, or adverse events were found. This Review provides evidence and offers possible explanations for increased mortality among patients treated with cefepime in randomised trials.
Resumo:
Cefepime é um dos antibióticos mais usados na prática clínica. É ativo contra bactérias Gram positivas (exceto MRSA) e negativas. Assim como várias drogas deslanchadas no dia-a-dia, existem dúvidas sobre seus efeitos colaterais. Recentemente outras drogas altamente restringidas para o uso clínico, como a cisaprida (arritmias fatais) e celecoxib (eventos cardiovasculares). Muitas vezes os experimentos em animais e os estudos clínicos fases I e II são realizados de forma displicente, e a observação mais prolongada fica em segundo plano. Esta é a razão destes autores compararem cefepime com outros antibióticos betalactâmicos.
Os mesmos autores fizeram anteriormente uma análise sistemática de estudos comparando tratamentos antibióticos para neutropenia febril. Foi encontrada maior incidência de superinfecções e mortalidade. Desta vez, eles realizaram uma análise de estudos randomizados e controlados, entre cefepime e outros betalactâmicos. O objetivo primário foi checar a mortalidade em 30 dias, por qualquer causa.
De 103 estudos potencialmente elegíveis, 57 foram incluídos. Dois examinadores foram responsáveis pela escolha dos estudos. Os critérios foram seguidos pelo Sistema Cochrane e a comparação do cefepime com outros betalactâmicos foi calculada em razão de riscos, com intervalo de confiança de 95%. Ainda foi realizada uma análise de viés para estudos pequenos (funnel plot).
Quando se analisa a mortalidade em 30 dias (41 estudos), o cefepime esteve associado com maior risco de morte para qualquer tipo de infecção (exceto infecção urinária), sendo maior para casos de neutropenia febril (1,42 - IC 95%{1,09-1,84}).
Na análise de qualidade, melhores estudos comprovaram a hipótese, principalmente com estudos de alocação adequada (1,36 – IC 95%{1,09-1,70}).
A análise de falha clínica só mostrou diferença em relação a piperacilina-tazobactam (RR 1,09 – IC 95%{1,01-1,18}). Falha microbiológica e incidência de superinfecções e efeitos adversos também não foram diferentes entre os grupos.
A limitação desta, e muitas vezes, qualquer meta-análise é a falta de dados das causas de morte nos diversos estudos. Não se consegue saber a causa da relação de maior mortalidade atribuída ao cefepime, senão por falha clínica, superinfecções ou efeitos colaterais. Por exemplo, a incidência de convulsões é relatada em pacientes com dose total de cefepime (6 g por dia) e deterioração na função renal. Porém, frequentemente estes pacientes apresentam outros fatores de risco para status epilepticus convulsivo e não-convulsivo, e estudos mais detalhados em relação a este e outros problemas específicos devem ser realizados.
Permanece a dúvida se deve ser lançada uma moratória ao cefepime. Muito tempo pode se passar até que se tome alguma conclusão definitiva, haja vista o caso da albumina humana e o cateter de artéria pulmonar.
06 junho 2007
a nova edição está pronta: vejam
A Edição 2007 está pronta.
no link a seguir detalhes do livro e para a sua aquisição.
http://www.revinter.com.br/livros_detalhes.asp?Cod=RE1190
São diversos capítulos comentando os principais artigos publicados em 2006. Artigos das áreas de sepse, ventilação mecânica, metabolismo, nutrição, hemodinâmica , neurologia entre outros são coemntados por experts em medicina intensiva de diversos estados do Brasil, além de convidados de Portugal, Argentina, Uruguai e Chile.
05 junho 2007
A nova edição
A edição 2007 da série artigos comentados estará disponível em breve.
comunicaremos o lançamento e o livro pode ser adquirido através de www.revinter.com.br ou outras livrarias online.
comunicaremos o lançamento e o livro pode ser adquirido através de www.revinter.com.br ou outras livrarias online.
04 junho 2007
POLINEUROMIOPATIA DA DOENÇA CRÍTICA EM PACIENTES COM SARA
POLINEUROMIOPATIA DA DOENÇA CRÍTICA EM PACIENTES COM SARA
CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY AND MYOPATHY IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME.
Crit Care Med 2005; 33:711-715.
Sven Bercker, Steffen Weber-Carstens, Maria Deja, et al.
Crit Care Med 2005; 33:711-715.
Sven Bercker, Steffen Weber-Carstens, Maria Deja, et al.
Objetivo: Polineuropatia/miopatia do doente crítico (PNMDC) está freqüentemente descrita em pacientes severamente enfermos que sobrevivem a sepse grave. A paresia clinicamente relevante é o maior sintoma da PNMDC. Nosso alvo foi determinar fatores de risco e valores diagnósticos de testes eletrofisiológicos para PNMDC em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
Modelo: Único centro, análise retrospectiva.
Local: Hospital universitário.
Pacientes: Cinqüenta e cinco pacientes consecutivos com SARA.
Intervenções: Características dos pacientes e curso clínico foram analisados. Todos os pacientes receberam teste eletrofisiológico precocemente. PNMDC foi diagnosticada pela presença de paresia clinicamente relevante.
Principais resultados: Paresia relevante foi diagnosticada em 27 pacientes com SARA (60%), enquanto que em 18 pacientes não foi diagnosticada (controle); 5 pacientes morreram antes do diagnóstico clínico de paresia ser realizado. Pacientes com paresia eram mais idosos, ficaram mais dias em ventilação mecânica, e tiveram tempo maior de internação na unidade de terapia intensiva em comparação com os controles. Pacientes que desenvolveram paresia tiveram picos diários de glicemias elevadas durante 28 dias de tratamento em terapia intensiva: 166 (134,200) mg/dL em pacientes com PNMDC versus 144 (132,161) mg /dL em controles. Vinte e cinco de 27 pacientes com paresia apresentavam unidades de potenciais motores reduzidos, potenciais de fibrilação, e ondas pontiagudas positivas em testes eletrofisiológico precoces indicando PNMDC, ao contrário de 16 de 18 pacientes controles.
Conclusões: Em pacientes com SARA, a paresia é a complicação mais freqüentemente causada por ventilação mecânica e internação em terapia intensiva prolongada. A associação entre hiperglicemia e PNMDC tem sido encontrada. Entretanto, como esta é uma coorte retrospectiva, uma relação causal não é claramente sustentada. Neste estudo, o uso do teste eletrofisiológico precoce em pacientes com SARA teve valor diagnóstico precioso para detectar PNMDC.
COMENTÁRIOS
Entre as mais recentes descobertas no terreno do neurointensivismo, está a polineuromiopatia do doente crítico (PNMDC). As primeiras descrições são de 1983, quando Bolton descreveu alguns casos de pacientes que tinham fraqueza neuromuscular importante, associada com dificuldade de desmame respiratório e dependência prolongada de ventilação mecânica1. O nome da nova doença foi dado em 1986 pelo próprio Bolton. Desde então, mais de 150 casos foram relatados, e pesquisadores têm tentado encontrar associação com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e disfunção orgânica múltipla (SDOM).
A PNMDC é provavelmente uma patologia manifestada por uma reação inflamatória intensa do organismo, no sistema nervoso periférico, com interação entre a doença aguda que o levou à unidade de terapia intensiva (UTI) e o seu próprio sistema imune. É a principal complicação dos doentes agudamente graves com acometimento do sistema nervoso periférico, caracterizada por uma disfunção axonal predominantemente motora, com componente muscular de intensidade variável, de etiologia desconhecida, com inicio agudo depois do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, no contexto de inflamação sistêmica e disfunção múltipla orgânica1,2.
Não se conhece bem os mecanismos que levam a PNMDC. Tem se pesquisado as mesmas alterações que ocorrem em outros órgãos de indivíduos com sepse. Geralmente existe uma disparidade entre a clínica e a morfologia dos nervos e músculos de pacientes com sepse e PNMDC e miopatia do paciente grave. Estudos mais recentes associaram ativação de macrófagos, neutrófilos e endotélio a anormalidades microscópicas e funcionais dos nervos periféricos. De Letter e Op de Coul demonstraram níveis aumentados de citocinas em biópsias de nervos retirados de pacientes com suspeita de PNMDC: mais de 90 % têm aumento de TNF-alfa e 100 % têm HLA-DR positivo (que é um sinal de ativação do sistema imune)3. Outras citocinas também relacionadas são: interleucina 10 (IL-10), IL-12 e moléculas de adesão (ICAM, VCAM). Assim como em outros tecidos de pacientes sépticos, há ativação de reação inflamatória em nervos e músculos.
Outra hipótese é de alterações de permeabilidade vascular da barreira hemato-neural, em fases de choque e hipoperfusão, ocorre isquemia e/ou necrose dos tecidos neurais; em fases de reperfusão (após recuperação da volemia), pode haver ativação de mecanismos de inflamação, como citocinas e radicais livres de oxigênio. Estas alterações podem levar a lesões até irreversíveis dos nervos periféricos.
A incidência ainda não está totalmente definida. Os trabalhos divergem em relação à porcentagem de doentes críticos com PNMDC - de 15 a 100 %. Esta diferença entre os trabalhos se deve provavelmente ao modo como se faz o diagnóstico de PNMDC: alguns apenas o pesquisaram em pacientes com sintomatologia após recuperação do quadro agudo de sepse, quando não se conseguia um desmame respiratório imediato e apresentava fraqueza muscular difusa; outros tentaram o diagnóstico desde o início do quadro de sepse, mesmo com o paciente sedado. Geralmente não se faz a hipótese diagnóstica de PNMDC até o paciente sair do quadro agudo de choque e insuficiência respiratória devido a necessidade de sedação. Após acordar, o paciente não consegue o desmame da prótese respiratória e apresenta fraqueza muscular generalizada. O exame neurológico não é o mais adequado quando o paciente está sedado, incapaz de se comunicar devido a tubos traqueais e cânulas de traqueostomia4. Pode ocorrer hiporreflexia profunda e diminuição simétrica de força muscular nos quatro membros. A musculatura facial e da cabeça está preservada na maioria das vezes. Há poucos sinais sensitivos, a patologia é predominantemente motora. Em relação ao prognóstico, o quadro é reversível em 50 a 100 % dos casos. Mas a morbidade é muito alta : pelo menos 2 a 3 meses são necessários para a recuperação parcial ou total e o tempo de internação hospitalar é muito prolongado5.
Recomenda-se o uso de ENMG precocemente na suspeita da doença, porque há evidencia de alterações significativas na primeira semana após o insulto agudo. Coakley relatou anormalidades em exames de eletroneuromiografia (ENM) em pacientes que estavam no CTI há mais de 7 dias e apresentavam insuficiência respiratória6. De 44 pacientes, 19 (43 %) tinham o aspecto característico de PNMDC na ENM. Mas seu estudo mesclou pacientes que receberam bloqueadores neuromusculares (BNM) e corticoterapia, que são associados por alguns autores com a PNMDC.
Modelo: Único centro, análise retrospectiva.
Local: Hospital universitário.
Pacientes: Cinqüenta e cinco pacientes consecutivos com SARA.
Intervenções: Características dos pacientes e curso clínico foram analisados. Todos os pacientes receberam teste eletrofisiológico precocemente. PNMDC foi diagnosticada pela presença de paresia clinicamente relevante.
Principais resultados: Paresia relevante foi diagnosticada em 27 pacientes com SARA (60%), enquanto que em 18 pacientes não foi diagnosticada (controle); 5 pacientes morreram antes do diagnóstico clínico de paresia ser realizado. Pacientes com paresia eram mais idosos, ficaram mais dias em ventilação mecânica, e tiveram tempo maior de internação na unidade de terapia intensiva em comparação com os controles. Pacientes que desenvolveram paresia tiveram picos diários de glicemias elevadas durante 28 dias de tratamento em terapia intensiva: 166 (134,200) mg/dL em pacientes com PNMDC versus 144 (132,161) mg /dL em controles. Vinte e cinco de 27 pacientes com paresia apresentavam unidades de potenciais motores reduzidos, potenciais de fibrilação, e ondas pontiagudas positivas em testes eletrofisiológico precoces indicando PNMDC, ao contrário de 16 de 18 pacientes controles.
Conclusões: Em pacientes com SARA, a paresia é a complicação mais freqüentemente causada por ventilação mecânica e internação em terapia intensiva prolongada. A associação entre hiperglicemia e PNMDC tem sido encontrada. Entretanto, como esta é uma coorte retrospectiva, uma relação causal não é claramente sustentada. Neste estudo, o uso do teste eletrofisiológico precoce em pacientes com SARA teve valor diagnóstico precioso para detectar PNMDC.
COMENTÁRIOS
Entre as mais recentes descobertas no terreno do neurointensivismo, está a polineuromiopatia do doente crítico (PNMDC). As primeiras descrições são de 1983, quando Bolton descreveu alguns casos de pacientes que tinham fraqueza neuromuscular importante, associada com dificuldade de desmame respiratório e dependência prolongada de ventilação mecânica1. O nome da nova doença foi dado em 1986 pelo próprio Bolton. Desde então, mais de 150 casos foram relatados, e pesquisadores têm tentado encontrar associação com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e disfunção orgânica múltipla (SDOM).
A PNMDC é provavelmente uma patologia manifestada por uma reação inflamatória intensa do organismo, no sistema nervoso periférico, com interação entre a doença aguda que o levou à unidade de terapia intensiva (UTI) e o seu próprio sistema imune. É a principal complicação dos doentes agudamente graves com acometimento do sistema nervoso periférico, caracterizada por uma disfunção axonal predominantemente motora, com componente muscular de intensidade variável, de etiologia desconhecida, com inicio agudo depois do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, no contexto de inflamação sistêmica e disfunção múltipla orgânica1,2.
Não se conhece bem os mecanismos que levam a PNMDC. Tem se pesquisado as mesmas alterações que ocorrem em outros órgãos de indivíduos com sepse. Geralmente existe uma disparidade entre a clínica e a morfologia dos nervos e músculos de pacientes com sepse e PNMDC e miopatia do paciente grave. Estudos mais recentes associaram ativação de macrófagos, neutrófilos e endotélio a anormalidades microscópicas e funcionais dos nervos periféricos. De Letter e Op de Coul demonstraram níveis aumentados de citocinas em biópsias de nervos retirados de pacientes com suspeita de PNMDC: mais de 90 % têm aumento de TNF-alfa e 100 % têm HLA-DR positivo (que é um sinal de ativação do sistema imune)3. Outras citocinas também relacionadas são: interleucina 10 (IL-10), IL-12 e moléculas de adesão (ICAM, VCAM). Assim como em outros tecidos de pacientes sépticos, há ativação de reação inflamatória em nervos e músculos.
Outra hipótese é de alterações de permeabilidade vascular da barreira hemato-neural, em fases de choque e hipoperfusão, ocorre isquemia e/ou necrose dos tecidos neurais; em fases de reperfusão (após recuperação da volemia), pode haver ativação de mecanismos de inflamação, como citocinas e radicais livres de oxigênio. Estas alterações podem levar a lesões até irreversíveis dos nervos periféricos.
A incidência ainda não está totalmente definida. Os trabalhos divergem em relação à porcentagem de doentes críticos com PNMDC - de 15 a 100 %. Esta diferença entre os trabalhos se deve provavelmente ao modo como se faz o diagnóstico de PNMDC: alguns apenas o pesquisaram em pacientes com sintomatologia após recuperação do quadro agudo de sepse, quando não se conseguia um desmame respiratório imediato e apresentava fraqueza muscular difusa; outros tentaram o diagnóstico desde o início do quadro de sepse, mesmo com o paciente sedado. Geralmente não se faz a hipótese diagnóstica de PNMDC até o paciente sair do quadro agudo de choque e insuficiência respiratória devido a necessidade de sedação. Após acordar, o paciente não consegue o desmame da prótese respiratória e apresenta fraqueza muscular generalizada. O exame neurológico não é o mais adequado quando o paciente está sedado, incapaz de se comunicar devido a tubos traqueais e cânulas de traqueostomia4. Pode ocorrer hiporreflexia profunda e diminuição simétrica de força muscular nos quatro membros. A musculatura facial e da cabeça está preservada na maioria das vezes. Há poucos sinais sensitivos, a patologia é predominantemente motora. Em relação ao prognóstico, o quadro é reversível em 50 a 100 % dos casos. Mas a morbidade é muito alta : pelo menos 2 a 3 meses são necessários para a recuperação parcial ou total e o tempo de internação hospitalar é muito prolongado5.
Recomenda-se o uso de ENMG precocemente na suspeita da doença, porque há evidencia de alterações significativas na primeira semana após o insulto agudo. Coakley relatou anormalidades em exames de eletroneuromiografia (ENM) em pacientes que estavam no CTI há mais de 7 dias e apresentavam insuficiência respiratória6. De 44 pacientes, 19 (43 %) tinham o aspecto característico de PNMDC na ENM. Mas seu estudo mesclou pacientes que receberam bloqueadores neuromusculares (BNM) e corticoterapia, que são associados por alguns autores com a PNMDC.
(...)
Ainda permanece obscura a associação de fatores de risco para PNMDC. A maior gravidade da doença aguda, a presença de SIRS/sepse e o descontrole glicêmico surgem como as etiologias mais prováveis de PNMDC. Apenas um estudo relacionou o uso de corticóides com a incidência de PNMDC11. A relação de chances foi 14,9, muito alta se comparada com outros fatores de risco encontrados pelos autores: presença de disfunções orgânicas (1,28), sexo feminino (4,6) e duração de ventilação mecânica (1,1). Vários autores discordaram fortemente desta associação entre esteróides e PNMDC21-23. Grande parte (71%) dos pacientes no estudo tinham DPOC e precisavam do hormônio como parte efetiva do tratamento. O uso de corticóide pode ter elevado a glicemia média e aumentar a freqüência de PNMDC no estudo, já que existem evidências de que o melhor controle glicêmico pode reduzir sua incidência. Bercker e colaboradores realizaram estudo retrospectivo com cinqüenta pacientes consecutivos com SARA, avaliando exame clínico neurológico e testes eletrofisiológicos precoces e comparando-os retrospectivamente. Dos pacientes incluídos no estudo as etiologias de SARA foram: pneumonia (56%), politraumatismo (20%), sepse abdominal (18%) e outras causas (6%). Foi demonstrado que em 27 dos 50 pacientes com SARA a paresia foi diagnosticada ao exame clínico da força muscular, e destes, 25 pacientes apresentaram potenciais reduzidos das unidades motoras e/ou potenciais fibrilatórios e ondas positivas. Em 18 pacientes, não foi confirmada a presença de paresia e em 16 destes pacientes, o teste eletrofisiológico foi negativo. A análise retrospectiva é uma das críticas ao estudo. Houve associação dos resultados de ENMG com a descrição do exame clínico do prontuário, o que pode ocultar algumas informações valiosas. Além disso, naquele período do estudo (1998 a 2001), não havia ainda a preocupação do controle glicêmico estrito, lançado por van den Berghe após este período24. A observação da glicemia e sua relação com a PNMDC foi interessante, mas neste estudo não se pode fazer a correlação mais precisa entre eles. Van den Berghe e colaboradores mostraram que o controle glicêmico estrito reduziu insuficiência renal, transfusões, bacteremias e polineuropatias, além da letalidade hospitalar24. A glicemia era rigidamente controlada na faixa de 70 a 110 mg/dL. Ocorreu a discussão na literatura se estes efeitos benéficos eram por causa da glicemia na faixa normal ou de efeitos antiinflamatórios da insulina. Em análise multivariada, a própria van den Berghe demonstrou que a glicemia está associada à incidência de bacteremias, polineuropatia e letalidade, embora a maior dose de insulina se correlacionou com insuficiência renal. Na análise de subgrupos, o mesmo grupo estudou os pacientes que foram submetidos a ENMG (n = 405)25. No grupo de intervenção, a glicemia era controlada até 110 mg/dL, enquanto no controle, a glicemia era tolerada até 220 mg/dL. Nos pacientes com mais de 7 dias de ventilação mecânica, o controle glicêmico reduziu a letalidade de 21 para 12%, a internação na UTI de 15 (11-28) para 14 dias (9-24) e bacteremias de 26 para 17%, todos com significância estatística. O tratamento intensivo com insulina aumentou as chances de desmame ventilatório e diminuiu as de polineuromiopatia. A terapia reduziu em 10% a incidência de ventilação prolongada (maior que 14 dias) e em 24% a ocorrência de PNMDC. Logo, a única medida que parece de extrema influência e pode ser manipulada pelos intensivistas para reduzir a incidência da neuropatia é o controle glicêmico estrito.
Ainda permanece obscura a associação de fatores de risco para PNMDC. A maior gravidade da doença aguda, a presença de SIRS/sepse e o descontrole glicêmico surgem como as etiologias mais prováveis de PNMDC. Apenas um estudo relacionou o uso de corticóides com a incidência de PNMDC11. A relação de chances foi 14,9, muito alta se comparada com outros fatores de risco encontrados pelos autores: presença de disfunções orgânicas (1,28), sexo feminino (4,6) e duração de ventilação mecânica (1,1). Vários autores discordaram fortemente desta associação entre esteróides e PNMDC21-23. Grande parte (71%) dos pacientes no estudo tinham DPOC e precisavam do hormônio como parte efetiva do tratamento. O uso de corticóide pode ter elevado a glicemia média e aumentar a freqüência de PNMDC no estudo, já que existem evidências de que o melhor controle glicêmico pode reduzir sua incidência. Bercker e colaboradores realizaram estudo retrospectivo com cinqüenta pacientes consecutivos com SARA, avaliando exame clínico neurológico e testes eletrofisiológicos precoces e comparando-os retrospectivamente. Dos pacientes incluídos no estudo as etiologias de SARA foram: pneumonia (56%), politraumatismo (20%), sepse abdominal (18%) e outras causas (6%). Foi demonstrado que em 27 dos 50 pacientes com SARA a paresia foi diagnosticada ao exame clínico da força muscular, e destes, 25 pacientes apresentaram potenciais reduzidos das unidades motoras e/ou potenciais fibrilatórios e ondas positivas. Em 18 pacientes, não foi confirmada a presença de paresia e em 16 destes pacientes, o teste eletrofisiológico foi negativo. A análise retrospectiva é uma das críticas ao estudo. Houve associação dos resultados de ENMG com a descrição do exame clínico do prontuário, o que pode ocultar algumas informações valiosas. Além disso, naquele período do estudo (1998 a 2001), não havia ainda a preocupação do controle glicêmico estrito, lançado por van den Berghe após este período24. A observação da glicemia e sua relação com a PNMDC foi interessante, mas neste estudo não se pode fazer a correlação mais precisa entre eles. Van den Berghe e colaboradores mostraram que o controle glicêmico estrito reduziu insuficiência renal, transfusões, bacteremias e polineuropatias, além da letalidade hospitalar24. A glicemia era rigidamente controlada na faixa de 70 a 110 mg/dL. Ocorreu a discussão na literatura se estes efeitos benéficos eram por causa da glicemia na faixa normal ou de efeitos antiinflamatórios da insulina. Em análise multivariada, a própria van den Berghe demonstrou que a glicemia está associada à incidência de bacteremias, polineuropatia e letalidade, embora a maior dose de insulina se correlacionou com insuficiência renal. Na análise de subgrupos, o mesmo grupo estudou os pacientes que foram submetidos a ENMG (n = 405)25. No grupo de intervenção, a glicemia era controlada até 110 mg/dL, enquanto no controle, a glicemia era tolerada até 220 mg/dL. Nos pacientes com mais de 7 dias de ventilação mecânica, o controle glicêmico reduziu a letalidade de 21 para 12%, a internação na UTI de 15 (11-28) para 14 dias (9-24) e bacteremias de 26 para 17%, todos com significância estatística. O tratamento intensivo com insulina aumentou as chances de desmame ventilatório e diminuiu as de polineuromiopatia. A terapia reduziu em 10% a incidência de ventilação prolongada (maior que 14 dias) e em 24% a ocorrência de PNMDC. Logo, a única medida que parece de extrema influência e pode ser manipulada pelos intensivistas para reduzir a incidência da neuropatia é o controle glicêmico estrito.
André Miguel Japiassú e Marta Ribeiro Alexandre
Do Vol III da série Atualização em Medicina Intensiva - Artigos Comentados
Editora Revinter
ESTUDO DIAS
ESTUDO DE DESMOTEPLASE NO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO (DIAS): UM ESTUDO FASE II DE TROMBÓLISE COM DESMOTEPLASE INTRAVENOSA NO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO BASEADO EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E NA JANELA TERAPÊUTICA DE 9 HORAS.
The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): A phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73.
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al.
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al.
Racional e Objetivo — A maioria dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) agudo chegam após a janela terapêutica de 3 horas para a administração do fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA). O estudo da Desmoteplase no Acidente Vascular Cerebral Agudo (DIAS) foi um estudo randomizado com busca de dose desenhado para avaliar a segurança e eficácia de desmoteplase intravenosa, um agente trombolítico não-neurotóxico e altamente fibrina-específico, administrado nas primeiras 3 a 9 horas do início do AVCI em pacientes com mismatch difusão/perfusão na ressonância magnética.
Métodos — DIAS foi um ensaio clínico fase II randomizado, duplo-cego, placebo-controlado com busca de dose. Pacientes com pontuação na National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) entre 4 e 20 e evidência na ressonância magnética de mismatch difusão/perfusão eram elegíveis para o estudo. Dos 104 pacientes, os primeiros 47 (referidos como Parte 1) foram randomizados para uma das doses fixas de desmoteplase (25mg, 37,5mg ou 50mg) ou placebo. Devido ao excesso de hemorragias intracranianas sintomáticas (HIS), doses menores de 62,5mcg/kg, 90mcg/kg e 125mcg/kg foram subsequentemente investigadas em 57 pacientes (referidos como Parte 2). O desfecho de segurança foi a taxa de HIS. Desfechos de eficácia foram a taxa de reperfusão na RM após 4 a 8 horas e melhora clínica avaliada pela NIHSS, escala de Rankin modificada e Índice de Barthel em 90 dias.
Resultados—Parte 1 foi suspensa prematuramente devido a altas taxas de HIS com desmoteplase (26,7%). Na Parte 2, a taxa de HIS foi 2,2%. Nenhuma HIS ocorreu com placebo. Taxas de reperfusão de até 71,4% (p=0,0012) foram observadas com desmoteplase (125mcg/kg) comparado a 19,2% com placebo. Desfecho clínico favorável após 90 dias foi observado em 22,2% dos pacientes tratados com placebo e entre 13,3% (62,5mcg/kg; p=0,757) e 60% (125mcg/kg; p=0,0090) em pacientes tratados com desmoteplase. Reperfusão precoce se correlacionou favoravelmente com desfecho clínico (p=0,0028). Desfecho clínico favorável ocorreu em 52,2% dos pacientes que reperfundiram versus 24,6% dos pacientes sem reperfusão.
Conclusões — Desmoteplase intravenosa administrada entre 3 e 9 horas após o início do AVCI agudo em pacientes selecionados com mismatch difusão/perfusão está associada a uma maior taxa de reperfusão e melhor evolução clínica quando comparado a placebo. As taxas de HIS com desmoteplase foram pequenas, usando doses até 125mcg/kg.
COMENTÁRIO
A trombólise intravenosa com o fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) atualmente é o tratamento mais eficaz disponível para a fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI)1. No entanto, desde a aprovação do seu uso em 1996 nos Estados Unidos e em 2001 no Brasil, relativamente poucos pacientes têm se beneficiado da sua eficácia devido a uma série de fatores, dos quais o principal é a janela terapêutica curta, de apenas 3 horas2,3. Estima-se que nos Estados Unidos a proporção de pacientes tratados com rtPA seja entre 3 e 4%, enquanto que no Canadá, após uma organização específica do sistema de saúde, essa proporção tenha atingido até 16%3,4. Recentemente, diversos estudos têm buscado aumentar a proporção de pacientes candidatos à terapia trombolítica através do uso de trombólise intra-arterial5, rtPA intravenoso como ponte para intra-arterial6, associação de rtPA com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa7 ou neuroprotetores e triagem por neuro-imagem avançada.
O presente estudo foi o primeiro a utilizar com sucesso da última abordagem. Para compreender o estudo, é essencial o entendimento do conceito de mismatch (“discordância” entre as imagens de difusão e perfusão)8. Através da ressonância magnética é possível obter mapas de difusão e perfusão. Na seqüência de difusão, se detecta precocemente as áreas cerebrais com lesão isquêmica, na sua maioria irreversíveis. Na seqüência de perfusão, se detectam as áreas cerebrais onde o fluxo sanguíneo cerebral (proporcional à quantidade de contraste em função do tempo que chega ao cérebro) está reduzido. O mismatch está presente nos pacientes onde a área de alteração na sequência de perfusão é maior do que a área alterada na difusão. Nesses pacientes, ainda há área isquêmica com potencial de reversibilidade, caso a recanalização arterial seja efetuada em tempo hábil. Em estudos de história natural do AVCI, identificam-se pacientes com mismatch até 24 horas após o início dos sintomas, abrindo a perspectiva de tratar mais pacientes com terapia trombolítica9.
Apesar do início do estudo ter sido precocemente interrompido por um excesso de hemorragias do grupo trombolizado, após a redução da dose da desmoteplase várias características sugerem um bom perfil desse trombolítico. Houve uma baixa taxa de hemorragia (2,2%, comparado a 6% no estudo com o rtPA) e a eficácia seguiu um padrão de dose-resposta, onde doses crescentes foram associadas a maiores taxas de recanalização e melhor desfecho clínico.
Há duas observações de cautela em relação ao estudo. A primeira refere-se ao excesso de otimismo dos autores em relação ao efeito da desmoteplase. Embora haja evidências experimentais de que a desmoteplase seja mais seletiva e menos tóxica do que o rtPA, a eficácia clínica das duas medicações nunca foi comparada. Como nenhum dos estudos com rtPA se utilizou da ressonância magnética para selecionar pacientes, é possível que, com esta abordagem diagnóstica, a janela terapêutica também pudesse ser extendida para além das 3 horas com o rtPA, com eficácia semelhante à desmoteplase. A segunda observação se refere ao número de pacientes tratados. Na dose que aparentemente foi mais eficaz e segura da desmoteplase (125mcg/kg) foram tratados apenas 15 pacientes. Desta forma, será necessário realizar outro estudo de fase III para comprovar a eficácia deste tratamento com um número maior de pacientes.
Jamary Oliveira Filho
Do vol III da série Atualização em Medicina Intensiva - Artigos Comentados
Editora Revinter, 2005
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Transfusão de hemácias na UTI: após 20 anos
Título: Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit. Autores: Raasveld SJ, Bruin S, Reuland MC, et al for the InPUT Study Group....
