sábado, junho 14, 2008

Intensivistas Matam Mais?

Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Ann Intern Med. 2008; 148: 801-9.

Vários estudos foram publicados mostrando que a presença de intensivistas nas unidades de terapia intensiva está associada a menor mortalidade. Esses achados tem impacto econômico e vem se tornando presente nos guidelines das sociedades de terapia intensiva dos diversos países.


Surpreendentemente, esse estudo, publicado no Annals of Internal Medicine, após ter estudado 101 832 pacientes em 123 UTIs nortes-americanas, chegou a conclusão que os pacientes tratados por intensivistas a maior parte do tempo apresentam maior mortalidade quando comparados aqueles que não são tratados por intensivistas, mesmo quando ajustado pela gravidade.

A partir daí, várias especulações são feitas: Esses pacientes são mais submetidos a procedimentos invasivos e, portanto, sofrem suas complicações? Existem outros fatores confundidores de gravidade não percebidos pelo estudo? Existe um potencial iatrogênico na utilização simultânea de múltiplos protocolos? Ou nós, intensivistas, não seguimos protocolos?

Bem, vamos por partes. O estudo dá margem a algumas reflexões sobre a nossa prática. Entretanto, como os próprios autores colocam na discussão e como Derek Angus comenta no editorial, não temos como saber, nos CTIs ditos "fechados", como é o tipo de acompanhamento (o intensivista passa a visita, fica o tempo inteiro no CTI, supervisiona uma equipe que passa visita,...). Outros estudos mostram que, quanto mais tempo o intensivista fica no CTI, melhor é o prognóstico do paciente.

Apesar dos vieses do trabalho, que são muitos, não podemos ignorar a sua conclusão principal (apesar da minha forte e intensiva tentação de não querer acreditar no seu resultado) - a de que intensivistas estão associados a maior mortalidade. Sobre isso, tenho algumas opiniões: A primeira é que pacientes tratados em centros de alta complexidade (como eu imagino que sejam os centros que tem CTIs cujos médicos são predominantemente intensivistas) são efetivamente mais graves apesar dessa gravidade não se refletir plenamente em escores como o SAPS II ; em segundo lugar, não sabemos qual é o resultado da interação de múltiplos protocolos (que efetivamente não seguimos) quando aplicados ao mesmo paciente e, por último mas não menos importante, intensivista é meio como Swan-Ganz, não basta ter, tem que saber utilizar.

Cássia Righy