domingo, novembro 09, 2008

ARTIGO CLÁSSICO - DESCRIÇÃO DA SARA

Acute respiratory distress in adults. DG Ashbaugh, DB Bigelow, TL Petty, BE Levine. Lancet. 1967; 2(7511): 319-23. 

A história da descrição da SARA coincide em muitos pontos com a história do desenvolvimento da terapia intensiva, já que, até o desenvolvimento dos respiradores de pressão positiva, os pacientes com SARA não sobreviviam por tempo suficiente para que seu diagnóstico fosse propriamente estabelecido.

Em 1821, Laennec descreveu a patologia do edema pulmonar sem insuficiência cardíaca no livro "A Treatise on Diseases of the Chest" e o classificou como "anasarca idiopática dos pulmões". Em 1950, o edema pulmonar se tornou um tema de procura na National Library of Medicine, entretanto, não se fazia distinção entre as causas cardiogênicas e não-cardiogênicas. Com o desenvolvimento dos CTIs e da ventilação artificial, pacientes com infiltrados pulmonares agudos, difusos e bilaterais rapidamente passaram a ser reconhecidos pelos intensivistas - nessa época, supunha-se que todos os casos de SARA eram secundários a VILI, daí o termo utilizado - "respirator lung".

Em 1967, Ashbaugh, Bigelow, Petty e Levine descreveram uma entidade clínica conhecida como "acute respiratory distress in adults". Esse artigo reconheceu pela primeira vez que a SARA era uma entidade fisiopatológica própria que podia ser iniciada por uma miríade de insultos  - aspiração de conteúdo gástrico, sepse, trauma, quase-afogamento, etc. Esse artigo não apenas descreveu a clínica da SARA, seu aspecto histopatológico como já sugeria que a aplicação de PEEP era importante no controle da doença. 

A descrição da SARA corrobora o ditado que diz que a sorte vem apenas para aqueles que estão preparados. Em 1964, Petty começou a trabalhar na Universidade do Colorado e estava montando 0 laboratório adjacente aos CTIs clínico e cirúrgico. Petty tinha um aparelho de gasometria e, procurando pelo hospital por material com que pudesse equipar o CTI e o laboratório, achou um ventilador Engstrom volume-controlado, com PEEP ajustável, que foi utilizado na epidemia de poliomelite. Petty, então levou o ventilador recém-descoberto para o CTI.

Em uma noite em 1964, Dave Bigelow estava desesperadamente tentando ventilar uma paciente vítima de acidente automobilístico e que, apesar de todos os esforços, não conseguia manter a pO2 acima de 44mmHg. Sem mais o que tentar, Bigelow aumentou a PEEP e o resultado foi um importante aumento da pO2. Algum tempo depois, outro paciente vítima de pancreatite aguda grave , também com hipoxemia importante, teve grande melhora da oxigenação após a aplicação da PEEP por Petty. Ambos os pacientes apresentavam infiltrados difusos, bilaterais e necessitavam de altos níveis pressóricos para ventilar. 

A partis desses dois primeiros pacientes, o grupo foi a procura de mais casos de hipoxemia grave refratária associada a diminuição da complacência do sistema respiratório. Foram encontrados 12 pacientes em um ano, dos quais apenas 5 sobreviveram. Todos  que foram para a necrópsia tinham como característica histopatológica pulmões colapsados com membrana hialina e debris intra-alveolares. Em 2 pacientes observou-se redução do surfactante pulmonar.

Dessa forma, com a descrição desses 12 pacientes no Lancet em 1967, nascia a SARA.

Cássia Righy