sábado, novembro 08, 2008

SOBRE ERROS E PROGNÓSTICO EM MEDICINA INTENSIVA

Iatrogenic Delirium and Coma - A "Near-Miss" 
Dunn WF, Adams SC, Adams RW. Chest. 2008; 133: 1217-20.

Clicar no título do post para ter acesso ao abstract do artigo.

Esse artigo é, em realidade, um relato de caso sobre um erro diagnóstico ocorrido há dez anos. O interessante deste artigo é que dois dos autores, Shirley e Robert Adams, não são profissionais de saúde e, sim, a paciente vítima do erro e seu marido que vieram a público relatar o ocorrido em uma revista médica respeitada como a Chest.

Na ocasião, Shirley tinha 66 anos e foi admitida no setor de emergência devido a dor torácica, tendo sido diagnosticado infarto agudo do miocárdio. Rapidamente evoluiu com choque cardiogênico e PCR em fibrilação ventricular, sendo ressuscitada e encaminhada ao cateterismo, onde se visualizou uma estenose crítica de DA e oclusão completa de CD. Durante a angioplastia ocorre dissecção da DA, com piora do choque, necessidade de balão intra-aórtico e a paciente é levada  a revascularização miocárdica de emergência.

Durante a evolução do pós-operatório no CTI, a paciente apresentava resposta inespecífica aos estímulos álgicos alternado com momentos de agitação, quando era contida fisicamente e sedada com lorazepam. A equipe médica assistente diagnosticou encefalopatia anóxica com mau prognóstico a longo prazo. O marido, entretanto, insistia que a paciente era capaz de reconhecê-lo e apertava a sua mão. Inconformado, ele a transferiu para outro hospital em busca de uma segunda opinião. 

Ao chegar em outro hospital, aventou-se a possibilidade de sedação residual. Foram administrados duas doses de 0,5mg de naloxona, sem resultado e cinco doses de flumazenil. A paciente acordou e, com o cuff da traqueostomia desinsuflado respondeu, ao ser perguntada sobre seu nome: "Shirley. Meu nome é Shirley Adams". Oito dias após esse evento ela recebeu alta para casa.

Olhando o caso retrospectivamente, percebe-se que a paciente alternava momentos de sedação extrema e delirium, ambos sendo reforçados negativamente pelo uso de lorazepam. O diagnóstico de delirium nem sempre é fácil, ainda mais há dez anos, quando pouco se falava sobre o tema e se compreendia muito menos do que hoje seus fatores desencadeantes e perpetuadores. Entretanto, o prognóstico neurológico após PCR é ainda mais difícil e esse caso nos alerta tanto para o manejo do delirium na terapia intensiva quanto para o peso de um prognóstico médico apressado pode ter na vida (ou morte) dos nossos pacientes.

Cássia Righy