Livros da Série Artigos Comentados

ATUALIZACAO EM MEDICINA INTENSIVA: Artigos Comentados

Toda série está disponível em www.revinter.com.br


O livro tem como objetivo trazer informações e uma visão crítica sobre os estudos científicos recentes em medicina intensiva tornando-se uma referência na especialidade.

MAIS ALGUNS PENSAMENTOS SOBRE O CORTICUS...

- Estudo sem poder para atingir os resultados a que se propõe, apesar de ser o maior estudo publicado em insuficiência adrenal até hoje;
- Maior parte dos pacientes incluídos eram pós-operatórios de emergência;
- Na análise de subgrupo, entre os pacientes que permaneceram hipotensos nas primeiras 30 horas após a entrada no estudo, houve uma redução de cerca de 20% na mortalidade - 11,2% de diferença absoluta (conclusão gerada com um n pequeno, claro, o que faz pensar o que poderia ter acontecido se o estudo tivesse concluído seu planejamento amostral);
- O grupo que recebeu hidrocortisona também teve uma proporção menor de pacientes com antibioticoterapia adequada que o grupo placebo (72,8 x 78,8%, respectivamente, embora, neste estudo, a eficácia da antibioticoterapia não tenha influenciado o desfecho (?!)).

Ou seja, na minha opinião, o Corticus ainda deixou várias perguntas sem resposta sobre a questão da insuficiência adrenal no paciente crítico.

Cássia Righy

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY)

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY). Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Jena, Germany. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39
O estudo multicêntrico alemão VISEP trial apresentou como objetivo determinar a influência da reposição volêmica com colóides (HES 200/0.5) vs cristalóides (Ringer lactato com um conteúdo mais elevado de lactato) e da estratégia intensiva (protocolo de Leuven) vs convencional de insulina na morbidade e mortalidade dos pacientes sépticos. Ele foi iniciado em abril de 2003 e interrompido precocemente por motivo de segurança. O uso de colóides foi associado a uma maior incidência de insuficiência renal aguda e necessidade de métodos dialíticos enquanto que a estratégia intensiva do uso de insulina não reduziu a incidência de disfunção de órgãos e mortalidade. Por outro lado, a estratégia intensiva de insulina foi associada com uma maior incidência de hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dL) e efeitos adversos importantes secundários à hipoglicemia. O estudo concluiu que o uso da estratégia intensiva de insulina produz mais hipoglicemia e efeitos adversos relacionadas a ela e que a reposição volêmica com colóide (HES 200/0.5) está associado com uma maior incidência de insuficiência renal e necessidade de métodos dialíticos que a reposição com Ringer lactato modificado. As críticas ao estudo são as seguintes: 1) O colóide utilizado foi um amido de segunda geração (hidroxietilamido 200/0.5) enquanto que já existe no mercado o amido de terceira geração (hidroxietilamido 130/0.4) que sabidamente produzir menos insuficiência renal. 2) O cristalóde utilizado (Sterofundin), apresenta um conteúdo de lactato mais elevado que as preparações mais conhecidas (45 mEq/L vs 25 mEq/L), solução pouco utilizada internacionalmente e que teoricamente poderia aumentar a produção de glicose através da neoglicogênese.

a Coleção artigos comentados

A coleção dos Artigos comentados em medicina intensiva encontra-se disponivel para aquisição online em:

www.livcultura.com.br e www.revinter.com.br

leia a versão integral do 1o capitulo da ultima edição no link:

http://www.livrariacultura.com.br/imagem/capitulo/2178397.pdf

verdades hemodinâmicas

Michael Pinsky publicou uma interessante revisão sobre monitorização hemodinâmica. Ele fez uma tabela na qual diz o que quase todos nós também concordamos - "verdades sobre monitorização hemodinâmica". Reproduzo aqui, de forma traduzida:

1.taquicardia nunca é coisa boa;
2.hipotensão sempre é patológica;
3.não há nada como um débito cardíaco normal;
4.pressão venosa central só está aumentada patologicamente;
5.edema periférico tem conotação cosmética.

André Japiassú

CORTICUS

CORTICUS - não demonstrou benefício na mortalidade por choque septico com o uso de corticóide. Porém, algumas observações: o uso é sempre por 11 dias necessariamente (mesmo que tenha suspendido aminas nos primeiros dias), e talvez por isso haja tendência a mais infecções e hiperglicemia; o início do tratamento foi mais tardio (até 72 h); o grupo placebo foi de menor gravidade em relaçao ao estudo de Annane 2002 (mortalidade 34 vs 60%). E este fato é importante: o cálculo do tamanho amostral foi baseado nos doentes não-respondedores ao teste de cortrosina, que no trabalho de Annane de 2002 foi em torno de 75% ! O estudo foi bem equilibrado em respondedores e não-respondedores ao ACTH.
Ainda acho que o estudo não fecha a questão, como o próprio editorial concorda (Finfer, 10 de janeiro de 2008). O estudo ideal deveria ter 2600 pacientes e deveria ter um protocolo que não alongasse demais o tempo de hidrocortisona, como no CORTICUS, de 11 dias. Muitos pacientes desenvolveram segundo choque séptico após o início de corticóide, provavelmente devido a superinfecções.
Agora, embora estejamos mais livres para fazer corticóide seletivamente para alguns doentes com choque séptico, quem vai acusar alguém de não usá-lo se não quiser ?
Vamos aguardar outras evidências.

André Japiassú


Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

Charles L. Sprung, Djillali Annane, Didier Keh, et al.

Background
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival
benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid
and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we assigned
251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to
receive placebo every 6 hours for 5 days; the dose was then tapered during a 6-day
period. At 28 days, the primary outcome was death among patients who did not
have a response to a corticotropin test.
Results
Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days, there was no significant difference in mortality between patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone group and 36.1% in the placebo group, P = 0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8% in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo group, P = 1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the placebo group (31.5%) had died (P = 0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic shock.
Conclusions
Hydrocortisone did not improve survival or reversal of shock in patients with septic
shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin,
although hydrocortisone hastened reversal of shock in patients in whom shock
was reversed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00147004.)
N Engl J Med 2008;358:111-24

Interrupção da Sedação acoplada a teste de desmame reduz tempo de Ventilação mecânica

Na Ultima edição do Lancet, pesquisadores da Vanderbilt University School of Medicine demonstram que o uso de medidas simples como interrupção diária da sedação associada ao screening de viabilidade de desmame pode reduzir a morbi-mortalidade de pacientes críticos. Reduções significativas do tempo de ventilação mecânica foram observadas e ainda mais importante houve redução de mortalidade com um NNT=7.4.
Diversas das intervenções (farmacológicas ou não) em medicina intensiva tem custo elevado, risco de efeitos colaterais significativos e frequentemente não demonstram ser tão eficientes quanto a medida implementada por Girad e cols.





The Lancet 2008; 371:126-134
DOI:10.1016/S0140-6736(08)60105-1

Articles

Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial

Dr Timothy D Girard MD email address c d Corresponding Author Information, John P Kress MD g, Barry D Fuchs MD h, Jason WW Thomason MD c, William D Schweickert MD g, Brenda T Pun RN c, Darren B Taichman MD h, Jan G Dunn RN b, Anne S Pohlman RN g, Paul A Kinniry MD h, James C Jackson PsyD c d, Angelo E Canonico MD a, Prof Richard W Light MD c, Ayumi K Shintani PhD e, Jennifer L Thompson MPH e, Sharon M Gordon PsyD d f, Prof Jesse B Hall MD g, Prof Robert S Dittus MD d f, Prof Gordon R Bernard MD c and Prof E Wesley Ely MD c d f
Summary
Background

Approaches to removal of sedation and mechanical ventilation for critically ill patients vary widely. Our aim was to assess a protocol that paired spontaneous awakening trials (SATs)—ie, daily interruption of sedatives—with spontaneous breathing trials (SBTs).
Methods

In four tertiary-care hospitals, we randomly assigned 336 mechanically ventilated patients in intensive care to management with a daily SAT followed by an SBT (intervention group; n=168) or with sedation per usual care plus a daily SBT (control group; n=168). The primary endpoint was time breathing without assistance. Data were analysed by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00097630.
Findings

One patient in the intervention group did not begin their assigned treatment protocol because of withdrawal of consent and thus was excluded from analyses and lost to follow-up. Seven patients in the control group discontinued their assigned protocol, and two of these patients were lost to follow-up. Patients in the intervention group spent more days breathing without assistance during the 28-day study period than did those in the control group (14·7 days vs 11·6 days; mean difference 3·1 days, 95% CI 0·7 to 5·6; p=0·02) and were discharged from intensive care (median time in intensive care 9·1 days vs 12·9 days; p=0·01) and the hospital earlier (median time in the hospital 14·9 days vs 19·2 days; p=0·04). More patients in the intervention group self-extubated than in the control group (16 patients vs six patients; 6·0% difference, 95% CI 0·6% to 11·8%; p=0·03), but the number of patients who required reintubation after self-extubation was similar (five patients vs three patients; 1·2% difference, 95% CI −5·2% to 2·5%; p=0·47), as were total reintubation rates (13·8% vs 12·5%; 1·3% difference, 95% CI −8·6% to 6·1%; p=0·73). At any instant during the year after enrolment, patients in the intervention group were less likely to die than were patients in the control group (HR 0·68, 95% CI 0·50 to 0·92; p=0·01). For every seven patients treated with the intervention, one life was saved (number needed to treat was 7·4, 95% CI 4·2 to 35·5).
Interpretation

Our results suggest that a wake up and breathe protocol that pairs daily spontaneous awakening trials (ie, interruption of sedatives) with daily spontaneous breathing trials results in better outcomes for mechanically ventilated patients in intensive care than current standard approaches and should become routine practice.
Affiliations

a. Department of Medicine, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
b. Saint Thomas Research Institute, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
c. Department of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
d. Center for Health Services Research, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
e. Department of Biostatistics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
f. VA Tennessee Valley Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC), VA Service, Department of Veterans Affairs Medical Center, Tennessee Valley Healthcare System, TN, USA
g. Department of Medicine, Section of Pulmonary and Critical Care, University of Chicago, Chicago, IL, USA
h. Department of Medicine, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USA

Corresponding Author InformationCorrespondence to: Dr Timothy D Girard, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Center for Health Services Research, 6th Floor MCE 6110, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232-8300, USA

β-Agonistas na Lesão Pulmonar (BALTI) : Um estudo clínico randomizado placebo-controlado

Do livro "Artigos Comentados Volume IV"

Disponível em : www.revinter.com.br



Estudo de β-Agonistas na Lesão Pulmonar (BALTI)
Um estudo clínico randomizado placebo-controlado

Jorge Salluh
Marcelo Santino
Gloria Martins



The β-Agonist Lung Injury Trial (BALTI)
A Randomized Placebo-controlled Clinical
Am J Respir Crit Care Méd”2006;173:281-287

Gavin D. Perkins, Daniel F. McAuley, David R. Thickett, and Fang Gao

Resumo
Racional: Dados experimentais sugerem que a modulação do clearance de fluidos alveolares com β-agonistas pode acelerar a resolução do edema alveolar e melhorar a sobrevida na lesão pulmonar aguda.
Objetivo: Determinar se a infusão continua de salbutamol venoso (albuterol) é capaz de acelerar a resolução do edema alveolar em pacientes adultos com lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).
Metodologia:Este é um estudo duplo cego, randomizado controlado em um único centro. Pacientes com LPA/SARA foram randomizados para receber tratamento com salbutamol intravenoso (15μg kg-1 h-1) ou placebo por 7 dias. O desfecho primário foi mensurar a água pulmonar extravascular por termodiluição (PiCCO) no sétimo dia.
Resultados: Dos 66 pacientes selecionados, 40 obtiveram critérios de inclusão. Pacientes no grupo salbutamol apresentaram menos água pulmonar no sétimo dia quando comparados ao grupo placebo (9.2± 6vs.13.2± 3 ml kg-1; 95% IC, 0.2-8.3ml kg-1; p= 0.038). A pressão de platô foi menor no sétimo dia no grupo salbutamol (23.9± 3.8 cm H2O) versus placebo (29.5± 7.2 cm H2O; p= 0.049). Houve uma tendência a redução no escore de lesão pulmonar de Murray no sétimo dia no grupo salbutamol (1.7± 0.9) versus placebo (2.0± 0.6; p=0.2). Pacientes no grupo salbutamol apresentaram maior incidência de arritimias supraventriculares (26 vs.10%; p=0.2).
Conclusão: Embora futuras pesquisas sejam necessárias para confirmar a eficácia e segurança do salbutamol intravenoso na LPA/SARA, este ensaio traz a primeira prova que em humanos com LPA/SARA, o tratamento mantido com β-agonista intravenoso reduz a água pulmonar extravascular.
Comentários
A lesão pulmonar aguda acomete aproximadamente 200 mil pacientes a cada ano apenas nos EUA resultando em uma mortalidade aproximada de 40%(1). LPA e a síndrome de angustia respiratória aguda se caracteriza por lesão inflamatória da barreira alvéolo-capilar, levando a inundação do espaço alveolar por exsudatos ricos em proteínas e debris (2,3). Estas alterações estão diretamente relacionadas ao desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico, com alterações da troca gasosa, hipoxemia refratária e em muitos casos a necessidade de ventilação mecânica.( 2,3). Embora o uso de ventilação protetora tenha reduzido a mortalidade associada a esta condição, está claro que novas intervenções farmacológicas são necessárias para a redução da morbi-mortalidade associada a LPA. Neste aspecto estão sendo testados no âmbito experimental a proteína C ativada, o uso de GCSF e beta-agonistas (2).
A resolução do edema do espaço alveolar é crucial para a resolução da LPA/SARA. Uma resolução precoce da lesão pulmonar reduz o tempo de ventilação mecânica e está associada ao aumento de sobrevida.(3,) O clearance do liquido de edema pulmonar é dependente do balanço entre a formação do edema e o processo de reabsorção. O processo de reabsorção é governado pelas forças de “Starling” e a integridade da barreira alvéolo-capilar, onde a reabsorção de liquido é dependente do transporte ativo de sódio e eletrólitos, no qual direcionam a reabsorção de água. ( 3)
Estudos experimentais ex vivo demonstraram que o β- agonista pode acelerar a taxa de clearance do liquido alveolar. (4,5,6) O mecanismo descrito se deve ao aumento intracelular de adenosina monofosfato cíclico (cAMP), resultando em aumento do transporte de sódio através das celulas alvéolares tipo II por up- regulação da via sódio/ cloro apical e Na/K ATPase. O uso de β- agonistas pode também reduzir a permeabilidade alvéolo-capilar, reduzindo a formação do edema. Propriedades anti-inflamatórias também vem sendo atribuídas a beta-agonistas e estudos experimentais tem confirmado sua capacidade de reduzir as concentrações de citocinas pró-inflamatórias e o influxo de neutrófilos para os espaços alveolares (7,8).
O objetivo desse estudo baseado no dados de literatura de estudos experimentais foi investigar a segurança, tolerabilidade e eficácia do uso continuo de infusão de β-agonista intravenoso, salbutamol (albuterol) para acelerar a resolução do edema pulmonar em pacientes com LPA/SARA. Embora o estudo avalie um número pequeno de pacientes e se utilize de um método não inteiramente validado para a mensuração de água extravascular pulmonar. Além da redução da água pulmonar no grupo salbutamol houve uma redução da pressão de platô e uma tendência de melhora da injuria pulmonar. Desta forma este ensaio clínico aponta para uma nova possibilidade de farmacoterapia na LPA/SARA, o que representa um avanço significativo uma vez que além do tratamento de suporte e da implementação de estratégias ventilatórias que minimizem a lesão pulmonar pela ventilação mecânica, não há tratamento específico para esta condição clínica. Desta forma um estudo multicêntrico randomizado parece ser indicado para comprovar a hipótese e os benefícios descritos por Perkins e cols. Contudo a elevada incidência de arritmias supra-ventriculares observada pode representar um fator limitante para a implementação desta nova terapia. Neste sentido é interessante observar que um recente estudo de caso-controle (9) demonstrou que o uso de doses moderadas de beta-agonistas inalados encontrava-se associado e melhor prognóstico em pacientes com LPA. Tal alternativa parece ser eficiente (9), segura (9) e factível (9,10).
Dentre tantos resultados preliminares animadores resta-nos aguardar a publicação de estudos confirmatórios que, esperamos, venham apontar para a possibilidade do uso desta intervenção terapêutica simples e de baixo custo na SARA.


Referências

1-Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M,Stern EJ, Hudson LD. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685–1693.

2-Matthay MA, Zimmerman G. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Cell Mol Biol 2005;33:319–327.

3- Ware LB, Matthay MA. Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1376–1383.

4-Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. Physiol Rev 2002;82:569–600.

5-Mutlu GM, Sznajder JI. Mechanisms of pulmonary edema clearance. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005;289:L685–L695.

6-McAuley DF, Frank JA, Fang X, Matthay MA. Clinically relevant concentrations of beta2-adrenergic agonists stimulate maximal cyclic adenosine monophosphate-dependent airspace fluid clearance and decrease pulmonary edema in experimental acid-induced lung injury. Crit Care Med 2004;32:1470–1476.

7-Van de Poll T, Coyle SM, Barbosa K, Braxton CC, Lowry SF. Epinephrine inhibits tumor necrosis factor-_ and potentiates interleukin-10 production during human endotoxemia. J Clin Invest 1996;97:713–719.

8-Maris NA, de Vos AF, Dessing MC, Spek CA, Lutter R, Jansen HM,van der Zee JS, Bresser P, van der Poll T. Antiinflammatory effects of salmeterol after inhalation of lipopolysaccharide by healthy volunteers. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:878–884.

9-Manocha S, Gordon AC, Salehifar E, Groshaus H, Walley KR, Russell JA. Inhaled beta-2 agonist salbutamol and acute lung injury: an association with improvement in acute lung injury. Crit Care. 2006;10(1):R12

10-Atabai K, Ware LB, Snider ME, Koch P, Daniel B, Nuckton TJ, MatthayMA. Aerosolized beta(2)-adrenergic agonists achieve therapeutic levels in the pulmonary edema fluid of ventilated patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2002;28:705–711

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Comentário de um artigo (já clássico) sobre biomarcadores e pneumonia

Do Livro "Artigos comentados- Volume III"

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.

Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.

Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.

Referências:

1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.