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REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM PACIENTES COM AVE HEMORRÁGICO PARECE ESTAR RELACIONADO A DIMINUIÇÃO DO CRESCIMENTO DO HEMATOMA

Existe muita controvérsia acerca da segurança e da eficácia da redução da PA na fase aguda do AVE hemorrágico. Embora não se saiba se a hipertensão é um fator que contribua para o aumento do hematoma, tenta-se manter um equilíbrio entre evitar hipertensão extrema e manter uma pressão de perfusão cerebral adequada. Atualmente, os guidelines da American Heart Association recomendam manter a PA sistólica < 180mmHg e a PAM < 130 mmHg.

O estudo INTERACT, publicado em maio deste ano na Lancet Neurology, foi um estudo piloto visando avaliar segurança e eficácia da redução da pressão arterial na fase aguda em pacientes com AVE hemorrágico. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: tratamento intensivo - PA sistólica < 140mmHG e tratamento convencional - PA sistólica < 180mmHg. No grupo de tratamento intensivo, houve menor crescimento do hematoma (redução absoluta de risco de 8%), porém sem diferença nos desfechos clínicos em 90 dias.

Este estudo servirá de base para a realização de um estudo maior, randomizado, visando detectar diferença nos desfechos clínicos de pacientes com AVEh submetidos a controle intensivo da pressão arterial.

Cássia Righy

EVENTOS DO SEMESTRE

1) II SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA, 26 de abril (sábado), Hospital Copa D'Or; Rio de Janeiro - RJ http://www.copador.com.br/; Tel 21- 2545-3791 (vagas limitadas)

2) XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA, 6 a 10 de maio, Salvador-BA, http://www.cbmi2008.com.br/

3) AMERICAN THORACIC SOCIETY CONGRESS, 16 a 21 de maio, Toronto - Canadá, http://www.thoracic.org/

4) III Jornada de Medicina Intensiva do INCA - www.inca.gov.br - 06 de junho de 2008

Pesquisa Nacional de Sedação e Delirium em UTI: Clique nesse título para participar!

Prezado Colega,

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet está realizando um survey nacional sobre delirium e práticas de sedação e analgesia em UTI.

Recentemente, tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. Em paralelo, as recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos. Portanto, consideramos extremamente oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey já está disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação. Ele é composto de três seções e você levará cerca de 10-15 minutos para respondê-lo. As instruções para o seu preenchimento são dadas na página inicial.

O survey ficará disponível para participação até o dia 31 de maio. Para participar, clique AQUI.

Caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:
http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=wrGRDlhVMszbrRtrsomI_2fw_3d_3d

Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos pacientes cuidados em UTIs brasileiras.

Muito obrigado pela sua participação.

Atenciosamente,

Comitê Coordenador
BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network

IMPACTO DA IDADE DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS TRANSFUNDIDO NA OXIGENAÇÃO CEREBRAL DE PACIENTES COM TRAUMA CRANIANO

Leal-Noval et al
Crit Care Med 2008; 36:1290-1296

O principal objetivo na transfuão de concentrado de hemácias (CH) é aumentar a oxigenação tecidual. No entanto, o benefício das transfusões utilizando hemácias armazenadas por tempo superior a 20 dias tem sido questionada porque elas contem redução dos níveis de 2,3 DPG e ATP e menor capacidade de deformabilidade, fatores que reduzem a capacidade das hemácias em oxigenar os tecidos. Leal-Noval et al realizaram um estudo prospectivo observacional em 66 pacientes vítimas de trauma craniano grave (Glasgow < 9) associado à Hb < 9,5 g/dL e que receberam transfusão de CH. A oxigenação cerebral foi avaliada através da pressão tecidual de oxigênio no cérebro (PtiO2). Os resultados mostraram que ocorreu um aumento da PtiO2 após a transfusão de hemácias aramzenadas por 19 dias ou menos. Nas transfusões com hemácias armazenadas por mais de 19 dias, não se observou elevação na PtiO2. Os autores concluiram que a transfusão de CH melhora a oxigenação cerebral em pacientes vítimas de trama craniano grave, exceto quando as hemácias são aramzenadas por mais de 19 dias.

Flávio E. Nácul

A MELATONINA MELHORA O SONO NOTURNO DE PACIENTES CRÍTICOS

Bourne RS et al

Crit Care 2008; 12:R52


Distúrbios do sono são extremamente comuns nos pacientes críticos e provavelmente estão relacionados com a redução da concentração plasmática de melatonina, neuro-hornônio produzido pela glândula pineal a partir do aminoácido triptofano. Embora as conseqüências da redução no tempo e da fragmentação do sono não sejam totalmente conhecidas, acredita-se que elas possam aumentar significativamente a morbidade dos pacientes. Com o objetivo de avaliar se a administração de melatonina beneficia o sono noturno de pacientes críticos, Bourne e al. realizaram um estudo randomizado e duplo-cego em 24 pacientes críticos traqueostomizados e ventilados mecanicamente. Melatonina 10 mg ou placebo VO foram administrados diariamente por 4 dias consecutivos às 21:00. A qualidade e o tempo de sono noturno foram avaliados através do bispectral index (BIS) bem como a partrir de relatos da enfermagem e do próprio paciente. Os pacientes que receberam melatonina apresentaram um aumento de tempo e qualidade do sono. Os autores concluem que a melatonina pode ser uma medicação útil nos pacientes críticos desde que avaliada em estudos com um maior número de pacientes.

Flávio E. Nácul

CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DE SELÊNIO EM PACIENTES CRÍTICOS

Sakr Y et al.
Br J Anaesth. 2007;98:775-84

A concentração plasmática de selênio foi avaliada diariamente durante 15 dias em 60 pacientes críticos consecutivamente internados no CTI do Hospital Universitário da Friedrich-Schiller-University em Jena, Alemanha. Em 92% dos pacientes, a concentração plasmática de selênio permaneceu abaixo dos níveis normais. Os níveis mínimos de selênio apresentaram correlação inversa com os escores APACHE II e SAPS II enquanto a concentração de selênio apresentou correlação positiva com número de plaquetas e concentração de AT III e Proteína C. Os autores concluíram que pacientes críticos apresentam diminuição do selênio plasmático e que a a redução do selênio está relacionada com a gravidade do quadro.

Flávio E. Nácul

ESTUDO EM ANDAMENTO: SIGNET TRIAL (SCOTISH INTENSIVE CARE GLUTAMINE OR SELENIUM EVALUATION TRIAL

O SIGNET trial é um estudo multicêntrico randomizado escocês com o objetivo de responder se a inclusão de selênio, glutamina ou dos dois elementos associados na nutrição parenteral reduz a mortalidade, tempo de permanência hospitalar e incidência de infecções em pacientes críticos. Ele é baseado em revisões sistemáticas que sugerem que o uso de nutrição parenteral contendo glutamina ou selênio reduz a taxa de infeções e mortalidade. O estudo pretende incluir 500 pacientes até agosto de 2008. Os resultados finais serão apresentados em 2009.

Flávio E. Nácul

Injúria Renal Aguda na Sepse: Um estudo Multicêntrico

O estudo de Bagshaw et al traz alguns asectos interessantes da epidemiologia da injúria/insuficiência renal aguda associada a sepse.
Os dados são sólidos e vem de uma coorte prospectiva e mais de 120MIL pacientes e comprova claramenet o que de alguma forma já se sabia. A insuficiência renal aguda ocorre e pacientes com sepse cuja apresentação é mais grave. A IRA é um fator independente de mortalidade. Estratificação por escores específicos como o RIFLE (que na verdade são mais "staging systems"do que escores) são úteis nessa população.
Outro aspecto interessante é o da organização por trás do estudo. Em pouco mais de 15 anos a Ausralia-Nova Zelândia organizou-se sob a forma do ANZICS (AUstralia New Zealand Intensive Care Study) e tornou-se uma das potências mundiais em medicina intensiva com a força das suas publicações embasadas em grande oragnização e sólida bases de dados. Assim como o ANZICS, há os "REAs"franceses, O CCTG no Canadá, O Sepnet na Alemanha, O ICNARC na Inglaterra.
Paises Latino-americanos precisam dar um salto e organizar-se dessa forma se pretenderem ocupar o devido espaço na medicina intensiva global. A adesão a iniciativas como estas e o desenvolvimento de estudos prospectivos não somente trará a tona nossa realidade epidemiológica, mas fará da america latina uma "emergência científica "em emdicina intensiva deixando de ser apenas a soma de esforços isolados.

Jorge Salluh

Clique no título para obter o FULL-TEXT

Research
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw , Carol George and Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee

Critical Care 2008, 12:R47doi:10.1186/cc6863

Published: 10 April 2008
Abstract (provisional)

Introduction
We conducted a study to evaluate the incidence, risk factors and outcomes associated with early acute kidney injury (AKI) in sepsis.

Methods
The study was a retrospective interrogation of prospectively collected data from the Australian New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database. Data were collected from 57 intensive care units (ICUs) across Australia. In total, 120,123 patients admitted to ICU for more than 24 hours from 1 January 2000 to 31 December 2005 were included in the analysis. The main outcome measures were clinical and laboratory data and outcomes.

Results
Of 120,123 patients admitted, 33,375 had a sepsis-related diagnosis (27.8%). Among septic patients, 14,039 (42.1%) had concomitant AKI (septic AKI). Sepsis accounted for 32.4% of all patients with AKI. For septic AKI stratified by RIFLE (risk of renal failure, injury to the kidney, failure of kidney function, loss of kidney function and end-stage kidney disease) category, 38.5% of patients belonged to the risk category, 38.8% to the injury category and 22.7% to the failure category. Septic AKI patients had greater acuity of illness (P < 0.0001), lower blood pressure (P < 0.0001), higher heart rates (P < 0.0001), worse pulmonary function measures by arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen ratio (P < 0.0001), greater acidaemia (P < 0.0001) and higher white cell counts (P < 0.0001) compared with patients with nonseptic AKI. Septic AKI was also associated with greater severity of AKI (RIFLE category injury or failure) compared with nonseptic AKI. Septic AKI was associated with a significantly higher crude and co-variate adjusted mortality in the ICU (19.8% versus 13.4%; odds ratio 1.60, 95% confidence interval 1.5 to 1.7; P < 0.001) and in hospital (29.7% versus 21.6%; odds ratio 1.53, 95% confidence interval 1.46 to 1.60; P < 0.001) compared with nonseptic AKI. Septic AKI was associated with higher ICU and hospital mortality across all strata of RIFLE categories. Septic AKI patients had longer durations of stay in both ICU and hospital across all strata of RIFLE categories.

Conclusion
Septic AKI is common during the first 24 hours after ICU admission. Patients with septic AKI are generally sicker, with a higher burden of illness, and have greater abnormalities in acute physiology compared with patients with nonseptic AKI. Moreover, septic AKI is independently associated with higher odds of death and longer duration of hospitalization.

O ÓXIDO NÍTRICO MELHORA A TROCA GASOSA E REDUZ A MORTALIDADE EM PACIENTES COM LESÃO PULMONAR AGUDA?

Adhikari NK et al
BMJ 2007; 334:779-787

A lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo(SARA)são caracterizados por hipoxemia aguda, infiltrados pulmonares bilaterais ao exame radiológico de tórax e ausência de hipertensão atrial esquerda. A sua fisiopatologia inclui alteração da relação entre ventilação e perfusão e hipertensão pulmonar. O endothelium-derived relaxing factor (EDRF), descoberto por Furchgott e Zawadzki em 1980, e identificado como sendo o óxido nítrico (NO) por Palmer em 1987 é um vasodilatador pulmonar seletivo que teoricamente poderia beneficiar os pacientes com LPA e SARA. Uma meta-análise publicada em 2003 com 5 estudos randomizados não encontrou nenhum efeito na mortalidade dos pacientes. A recente meta-análise de Adhikari et al incluíu 12 estudos e um total de 1237 pacientes e demonstrou que a utilização de óxido nítrico não reduziu a mortalidade (RR: 1,10; 95%IC 0,94-1,30), duração da ventilação mecânica e hipertensão pulmonar. Por outro lado, o óxido nítrico melhorou temporariamente a troca gasosa mas esta melhora não persistiu por mais de 24 horas. Para completar, os pacientes que fizeram uso de óxido nítrico apresentaram mais disfunção renal. Como o óxido nítrico melhora apenas temporariamente a oxigenação, não reduz a mortalidade e pode provocar disfunção renal, os autores não recomendam o seu uso em pacientes com LPA e SARA.

Flávio E. Nácul

SIMPÓSIO ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA

Convidamos a todos a participar do simpósio de atualização em terapia intensiva a ser realizado no Hospital Copa D'Or - Copacabana -Rio de Janeiro no dia 26/04.

Programação no cartaz abaixo.

Aguardamos a presença de todos!

Simpósio de Atualização em Terapia Intensiva

DROGAS VASOPRESSORAS: QUAL É A MELHOR?

As aminas vasopressoras são componentes importantes do arsenal terapêutico do intensivista e são utilizadas frequentemente no paciente grave. Apesar da sua importância no tratamento de pacientes hipotensos, poucas mudanças foram observadas em relação ao seu uso na prática e raros estudos de boa qualidade a seu respeito são encontrados na literatura. Uma revisão sistemática da Cochrane Collaboration publicada em 2004 selecionou apenas 8 estudos de boa qualidade e concluíu que não existem evidências para apontar alguma superioridade de uma amina vasopressora em relação às outras. Mais recentemente outros 3 estudos foram publicados. O estudo CAT realizado na Austrália em 280 pacientes com choque concluíu que noradrenalina e adrenalina são equivalentes enquanto um estudo realizado na França em 250 pacientes críticos mostrou que adrenalina é equivalente a uma combinação de noradrenalina e dobutamina. O estudo VASST realizado no Canadá avaliou pacientes em choque séptico que recebiam pelo menos 5 microgramas por minuto de noraderenalina e que foram randomizados a receber uma dose adicional de vasopressina ou noradrenalina segundo um protocolo estabelecido. Não houve diferença significativa na mortalidade de 28 dias, 90 dias e na incidência de eventos adversos. Apesar da falta de evidências científicas, a nossa pesquisa apontou a noradrenalina como sendo a mais votada recebendo um número de votos superior a soma dos demais agentes vasopressores. Somente trabalhos adicionais de boa qualidade avaliando diferentes end-points bem como o papel das diferentes drogas vasopressoras na microcirculalção e na resposta inflamatória vão dizer se as pessoas que responderam a nossa pergunta estão realmente certas.

Flávio E. Nácul

SUGESTÃO DE EVENTOS

1)II SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA, 26 de abril, Rio de Janeiro, RJ - Hospital Copa D'Or; www.copador.com.br; Tel 21- 25453791
2) 10 th INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON INTENSIVE CARE MEDICINE - ADRENAL INSUFFICIENCY, 17 a 18 de abril, Florença, Itália - www.esicm.org
3) XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA, 6 a 10 de maio,Salvador-BA, www.cbmi2008.com.br
4) AMERICAN THORACIC SOCIETY CONGRESS, 16 a 21 de maio, Toronto - Canadá - www.thoracic.org

TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO ESTÁ ASSOCIADO COM AUMENTO DE INFECÇÕES

Sarani B et al
Crit Care Med 2008; 36:1114-1118

Baseados nos estudos que correlacionam a transfusão de concentrado de hemácias com o aumento do risco de infecções, Sarani e colaboradores analisarasm se existe alguma correlação entre a transfusão de plasma fresco e infecção nos pacientes críticos. O estudo retrospectivo comparou 380 pacientes críticos que receberam transfusão de plasma fresco com 2058 que não receberam e mostrou a presença de uma associação significativa entre transfusão de plasma fresco e infecção (RR 2,99; 2,28-3,93). Produtos presentes no plama fresco como antígeno humano leucocitário e produtos da degradação do fibrinogênio e fibrina podem causar imunossuopressão e estar relacionados com o aumento no risco de infecções. Com a publicação deste estudo, o aumento no risco de infecções aumenta a lista de efeitos adversos da administração de plasma fresco que já inclui TRALI, sobrecarga de volume e reações alérgicas.

Flávio E. Nácul

Participe do Survey de Sedação e Delirium em UTI

Prezado Colega,

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet está realizando um survey nacional sobre delirium e práticas de sedação e analgesia em UTI.

Recentemente, tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. Em paralelo, as recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos. Portanto, consideramos extremamente oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey já está disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação. Ele é composto de três seções e você levará cerca de 10-15 minutos para respondê-lo. As instruções para o seu preenchimento são dadas na página inicial.

O survey ficará disponível para participação até o dia 31 de maio. Para participar, clique AQUI.

Caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:
http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=wrGRDlhVMszbrRtrsomI_2fw_3d_3d

ou acesse através do www.bricnet.org

Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos pacientes cuidados em UTIs brasileiras.

Muito obrigado pela sua participação.

Atenciosamente,

Comitê Coordenador
BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network

Visite o nosso site: www.bricnet.org

HUMAN ENDOTHELIAL IMPAIRMENT IN SEPSIS

Vaudo G et al.
Atherosclerosis 2008; 197: 747-752

Os autores avaliaram a função endotelial de 45 pacientes com sepse grave causada por bactérias Gram-negativas através de flow-mediated vasodilatation (FMV). A técnica de FMV, utilizando um ultra-som, compara o diâmetro da artéria braquial antes e depois da fase de hiperemia induzida pela inflação do cuff do esfigmomanômetro até 230-250 mmHg durante 4 minutos. A FMV é o aumento relativo do diâmetro durante a hiperemia sendo valores superiores a 7,5% considerados indicativos de boa função endotelial. O estudo mostrou que pacientes com FMV inferiores a 7,5% apresentavam maior escore SOFA mostrando que pacientes mais graves apresentam maior disfunção endotelial.

Flávio Nácul