ANOTE : CORREÇÃO DO ANION GAP EM PACIENTES HIPOALBUMINÊMICOS

O cálculo do anion gap (AG) é prática comum na abordagem do paciente com acidose metabólica. Ele é fornecido pela fórmula: AG = sódio - (cloro + bicarbonato). Os valores normais variam de 8 a 16. Acidose metabólica com AG aumentado está associado com situações onde ocorre ganho de ácido (acidose lática, cetoacidose diabética, uremia) enquanto que acidose metabólica com AG normal está associado com situações onde ocorre perda de base (acidose tubular renal, diarréia). Nos pacientes com hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL) deve-se utilizar o AG corrigido segundo a seguinte fórmula: AG corrigido = AG calculado + 2,5 (4 - albumina). Por exemplo, um paciente com albumina de 1,8 g/dL e AG de 10 tem um AG corrigido de 10 + 2,5 (4,0-1,8) = 15,5

Flávio E. Nácul

AGENDA

II Simpósio Internacional de Medicina Intensiva - Hospital Sírio Libanês - SP
07 a 09 de agosto de 2008 - São Paulo -SP

I Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica - Ilha de Páscoa - Chile
06 a 08 de agosto de 2008 - Ilha da Páscoa - Chile

XIV Jornada de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas - PUCRS

08 e 09 de agosto de 2008 - Porto Alegre - RS

A ADMINISTRAÇÃO DE CITOCROMO C PODE BENEFICIAR OS PACIENTES COM SEPSE

Exogenous cytochrome C restores myocardial cytochrome oxidase activity into the late phase of sepsis.

Piel DA et al

Shock. 2008 May;29(5):612-6

A redução na capacidade de utilização do oxigênio na sepse provavelmente é devida à anormalidades na cadeia respiratória (hipóxia citopática). Uma das explicações para as alterações da cadeia respiratória é a inibição do citocromo oxidase com consequente redução da produção de ATP. A diminuição da disponibilidade de ATP causa difunção de células, tecidos e órgãos e consiste em uma das explicações para a disfunção múltipla de órgãos. Piel et al avaliaram a administração de citocromo c em um modelo experimental de sepse em ratos (CLP). Os autores observaram que o grupo que recebeu citocromo c apresentou maior sobrevida após 96 horas (50% vs 15% p < 0,001) além de restauração da atividade mitocondrial do citocromo oxidase em 48 horas. Os autores sugerem que a adminsitração de citocromo c possa ser uma nova alternativa no tratamento da sepse.

Flávio E. Nácul

A APOPTOSE CONTRIBUI PARA A CARDIOMIOPATIA SÉPTICA - PAPEL PROTETOR DA SIMVASTATINA

Buerke et al.

Shock 2008; 29:497-503

A cardiomiopatia séptica é uma complicação bem definida da sepse grave e choque séptico cujo mecanismo ainda não é bem conhecido. Diversos trabalhos tem demonstrado que a apoptose do cardiomiócito desempenha um papel importante na fisiopatologia da disfunção miocárdica e que a inibição da apoptose do cardiomiócito teria papel protetor. Buerke et al estudaram corações isolados de ratos expostos à toxina bacteriana dividos em 2 grupos e observaram que os corações pré-tratados com simvastatina apresentaram menos necrose e apoptose do que os corações não pré-tratados. Os autores segerem que as estatinas apresentem atividade anti-apoptótica e que podem ter um papel protetor importante no coração de pacientes com sepse grave e choque séptico.

Flávio E. Nácul

Ventilação não-invasiva no tratamento do edema pulmonar cardiogênico - Artigos Comentados em Medicina Intensiva

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
Gray A, GoodacreS, Newby DE, et al. N Engl J Med 2008; 359:142-151.

Ventilação não invasiva (VNI) parece ser parte importante da terapêutica de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Séries de casos e estudos clínicos de pequeno porte já demonstraram seu benefício em pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Mas algumas dúvidas permanecem: poderia a VNI precipitar insuficiência coronariana ? Existe diferença de sucesso entre CPAP e VPPI (ou BiPAP) para estes pacientes ?

Um estudo randomizado, aberto e multicêntrico no Reino Unido (23 departamentos de emergência) foi delineado para testar o uso de oxigenioterapia, CPAP (iniciando com 5 cmH2O, podendo chegar a 15) ou BiPAP (IPAP inicial de 8 e EPAP de 4, podendo chegar até 20+10 cmH2O), em pacientes com diagnóstico clínico de edema agudo cardiogênico (ou edema agudo de pulmão por insuficiência cardíaca). Foi avaliada resposta clínica subjetiva (sensação de dispnéia), objetiva (sinais vitais) e gasométrica.

Em relação às características dos pacientes, destacam-se a idade avançada (média de 79 anos), taquipnéia e taquicardia importantes e acidose respiratória (pH médio 7,22). Mais de 60% apresentava doença coronariana previamente. Vemos um grupo de pacientes muito graves.

O tratamento de melhor desempenho foi CPAP: mais pacientes completaram a terapêutica (7% a mais que o grupo BiPAP) e obiveram melhora clínica. BiPAP esteve associado com término precoce da terapia e mudança para tratamento com oxigenioterapia ou CPAP. Mas no grupo convencional (apenas oxigenioterapia), mais pacientes necessitaram intubação traqueal.
Quando se analisa o desempenho da VNI (CPAP ou BiPAP) em relação a oxigenioterapia, não parece haver diferença na sobrevida em 7 ou 30 dias, nem na necessidade de intubação traqueal até 7 dias. A incidência de IAM também foi similar em todos os grupos (e foi alta = 50%).

Concluindo, o benefício da VNI no tratamento do edema pulmonar cardiogênico é sintomático e de curta duração. Não influencia a letalidade a curto e médio prazo. Também não parece haver vantagem do BiPAP sobre a CPAP.

André Japiassú

PROGNÓSTICO DOS PACIENTES COM NEUROPATIA E MIOPATIA DO PACIENTE CRÍTICO

Guarnieri B et al.

Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy: the Italian multicentre CRIMYNE study.

JNNP 2008;79:838-841

Miopatia do paciente crítico (CIM) e neuropatia do paciente crítico (CIP) são complicações frequentes dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Guarnieri et al acompanharam durante o período de 1 ano, 28 pacientes que apresentaram CIM ou CIP durante a internação. Entre os 15 sobreviventes no momento da alta hospitalar, o diagnóstico era o seguinte: CIM = 6 pacientes, CIN = 4, CIM/CIP = 3, indeterminado = 2 (pacientes não cooperativos). Dos 6 pacientes com CIM, um morreu e os demais 5 recuperaram totalmente. Dos 4 com CIP, 1 recuperou, 2 permaneceram com fraqueza muscular e 1 continuou teraparético. Dos 3 com CIM/CIP, 1 morreu, 1 recuperou e 1 permanceu teraparético. Os autores concluiram que pacientes com CIM apresentam um melhor prognóstico que aqueles com CIP. Os resultados de Guarnieri diferem daqueles de Lacomis et al que realizaram um estudo retrospectivo e não observaram diferença entre os o prognósticos de pacientes com CIM e CIP.

Flávio E. Nácul

O USO DE GLUTAMINA NA NUTRIÇÃO PARENTERAL REDUZ A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES NO PACIENTE CRÍTICO CIRÚRGICO

Estívariz CF et al.

Efficacy of parenteral nutrition supplemented with glutamine dipeptide to decrease hospital infections in critically ill surgical patients.

JPEN 2008;32(4):389-402.

As infecções nosocomiais constituem um causa importante de morbidade e mortalidade nos pacientes críticos. Estivariz et al, em um estudo duplo-cego e randomizado, avaliaram o uso de glutamina na nutrição parenteral de 59 pacientes críticos em pós-operatório de cirurgia cardíaca, vascular, colônica e de necrose pancreática. O desfecho avaliado foi a presença de infecção nosocomial até a alta hospitalar. Os resultados mostraram que a suplementação de glutamina na nutrição parenteral reduziu significativamente a incidência de infecções nosocomiais nos pacientes submetidos à cururgia cardíaca, vascular e de colon. Não ocorreu redução no número de infecções nos pacientes submetidos à cirurgia de necrose pancreática. Os autores concluíram que a suplementação de glutamina na nutrição parenteral tem efeito protetor contra infecções em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, vascular e de colon.

Flávio E. Nácul

A MELATONINA MELHORA A QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES CRÍTICOS

Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: encouraging results from a small randomises controlled trial.

Bourne RS et al.

Crit Care 2008; 12(2) R52

Distúrbios do sono são comuns nos pacientes críticos, estão associados com aumento da incidência de delirium e provavelmente são secundários a redução da concentração plasmática de melatonina. Bourne et al. realizaram um estudo com 24 pacientes em fase de desmame da ventilação mecânica que foram tratados com 10 mg de melatonina ou placebo VO por 4 noites consecutivas. O tempo e qualidade do sono foi avaliado com bispectral index (BIS) através do sleep efficiency index (SEI). O grupo que recebeu melatonina apresentou um aumento no tempo e na qualidade do sono noturno sugerindo que o uso de melatonina possa ser um medicamento útil nos pacientes críticos. Estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados.

Flávio E. Nácul

Variabilidade Controle Glicêmico em Pacientes com Sepse

Ali NA, O'Brian Jr. JM, Dingan K, et al.

Glucose variability and mortality in patients with sepsis.

Crit Care Med; 2008: (published ahead of print)

A hiperglicemia tem se mostrado, em diversos trabalhos, um fator de risco independente para mortalidade em uma miríade de pacientes, incluindo pacientes coronarianos agudos, cirúrgicos de alto risco, sépticos e neurocríticos. O controle glicêmico estrito, por outro lado, embora bastante bem sucedido em pacientes cirúrgicos (principalmente após revascularização miocárdica) e pacientes coronarianos agudos, tem sido criticado principalmente por seu potencial de induzir hipoglicemia, estando este último fator também associado a maior mortalidade.

Outros marcadores de controle glicêmico (além da glicemia média) vem sendo estudados como marcadores de mau prognóstico no paciente crítico - entre eles, a variabilidade da glicemia. Enquanto a variabilidade está associada a pior prognóstico nos pacientes diabéticos ambulatoriais, sendo recentemente proposto como índice gold-standard para o controle glicêmico, seu papel ainda não está bem definido em pacientes gravemente enfermos.

Neste estudo realizado em 1246 pacientes sépticos, os autores reportam que a variabilidade da glicemia é um fator de risco independentemente associado a mortalidade, mesmo quando a glicemia média se mantém em níveis adequados.

Estudos in vitro já demonstraram que grandes oscilações da glicemia podem induzir lesão endotelial e apoptose. Resta, ainda, testar em estudos prospectivos e randomizados se a redução da variabilidade glicêmica, em adição ao controle glicêmico estrito, pode diminuir a mortalidade nos pacientes críticos.

Cássia Righy

ANOTE: FATOR IMPACTO DAS REVISTAS MÉDICAS

O fator impacto (FI) das revistas médicas e de ciências biológicas foi criado pelo biblioteconomista americano Eugene Garfield com o objetivo de classificar as revistas segundo o impacto de suas publicações. O cálculo do FI é baseado no número de vezes que um artigo publicado em uma revista é citado na literatura. Assim, o FI de uma revista no ano de 2006 seria calculado com base em : a) número de artigos publicados em 2004 e 2005 que foram citados em 2006, b) número total de artigos publicados em 2004 e 2005. FI = A/B. Por exemplo, se uma revista publicou 500 artigos nos anos de 2000 e 2001 e eles foram citados 1000 vezes em 2002, o FI em 2002 foi 1000/500 = 2. A grande maioria das revistas tem FI abaixo de 1. A CAPES classifica como sendo de alta qualidade as revistas com FI > 1. A seguir, alguns exemplos de FI do ano de 2006.

N Engl J Med 44
Lancet 23
Am J Resp Crit Care Med 8.6
Crit Care Med 5
Intensive Care Med 3.7
Crit Care 2.9

Flávio E. Nácul

Curso Nacional de Atualização em Medicina Intensiva - USP- Clique no titulo para mais informações

Curso Nacional de Atualização em Medicina Intensiva - USP

Coordenação profs Luciano Azevedo e Irineu Velasco (USP)

mais informações em www.cursodeterapiainetnsiva.com.br

O CONSUMO ABUSIVO DE ÁLCOOL ALTERA A BARREIRA ALVÉOLO-CAPILAR EM HUMANOS

Burnham EL et al

Alcohol Alcohol. 2008 Jun 21. [Epub ahead of print]

Trinta e um indivíuduos com história de abuso de álcool e 13 indivíduos saudáveis tiveram seus gradientes alvéolo-árterial de oxigênio avaliados através de uma técnica de medicina nuclear. Os pesquisadores encontraram que os gradientes alvéolo- arterial de oxigênio dos pacientes com história de abuso de álcool eram significativamente superiores ao do grupo controle e concluiram que o consumo exagerado de álcool aumenta a permeabilidade da barreira alvéolo-arterial podendo produzir SARA.

Flávio E. Nácul

Corticosteróides em pneumonia adquirida na comunidade - Clique no link para a versao integral do artigo!

Aproveitando o post (enquete) do mês, segue um artigo recém-publicado na Critical Care (em junho 2008) onde abordamos o tema.

Nos parece, a despeito dos guidelines uma área de intensa controvérsia onde novas evidências são bemvindas antes de uma ampla recomendação para o uso de corticosteróides.

Jorge Salluh


The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review
Jorge IF Salluh1,, Pedro Póvoa, Márcio Soares , Hugo C Castro-Faria-Neto, Fernando A Bozza and Patrícia T Bozza

Introduction

The purpose of this review was to evaluate the impact of corticosteroids on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia (CAP).

Methods

We performed a systematic MEDLINE, Cochrane database, and CINAHL search (1966 to November 2007) to identify full-text publications that evaluated the use of corticosteroids in CAP.

Results

An initial literature search yielded 109 articles, and 105 studies were excluded after the first analysis. We found four studies eligible for analysis. On the basis of their results, the use of corticosteroids as adjunctive therapy in severe CAP should be categorized as a weak recommendation (two studies) and a strong recommendation (two studies) with either low- or moderate-quality evidence. However, no evidence of adverse outcomes or harm is present in the evaluated studies.

Conclusion

According to the GRADE system, available studies do not support the recommendation of corticosteroids as a standard of care for patients with severe CAP. Further randomized controlled trials with this aim should enroll a larger number of severely ill patients. However, in patients needing corticosteroids, it may be reasonable to conclude that corticosteroid administration is safe in patients with severe infections receiving antimicrobial therapy.

Surviving Sepsis Campaign

Jean-Louis Vincent, John C Marshall
Critical Care 2008, 12:162 (30 June 2008)

A Surviving Sepsis Campaign, desde a sua primeira edição publicada em 2001, tem sofrido inúmeras críticas - desde a sistematização da evidência, o foco da campanha (entrado no tratamento e não na prevenção) até a qualidade das recomendações geradas, baseadas em estudos que vem sendo bastante questionados nos últimos anos.

Neste comentário escrito pelo Dr. Jean-Louis Vincent e pelo Dr. John Marshall, tenta-se promover a reabillitação da Surviving Sepsis frente a essas críticas. Os autores argumentam que a campanha nasceu do reconhecimento de três falahs no tratamento do paciente séptico: 1) Sepse não era (e ainda não é) adequadamente reconhecida; 2) Quando reconhecida, a urgência de seu tratamento não é identificada e 3) Quando reconhecida e tratada, o tratamento freqüentemente é subótimo. Dessa forma, a sepse continua sendo uma das maiores causas de mortalidade no mundo. 

Os autores descrevem a evolução da Surviving Sepsis Campaign ao longo dos anos e argumentam que, embora imperfeito, o guideline representa a melhor síntese do conhecimento disponível até o momento e, portanto, deve ser promovido para auxiliar no tratamento desta síndrome de alta prevalência e mortalidade.

A Surviving Sepsis Campaign vem se atualizando ao longo dos anos, a medida que maior quantidade de conhecimento clínico vindo de estudos randomizados tem sido disponibilizada. Ela tem o grande mérito de chamar a atenção das instituições e da classe médica para o problema da sepse grave e do choque séptico e de estabelecer uma proposta de melhora de qualidade no atendimento a essa síndrome. Apesar de seus problemas e controvérsias, é uma iniciativa interessante, que vem se submetendo ao aprimoramento ao longo do tempo.

Cássia Righy

Sites Interessantes em Terapia Intensiva

Toronto Centre for Evidence-Based Medicine: http://www.cebm.utoronto.ca/

Este site é mantido pelo University Health Network da Universidade de Toronto, Canadá e oferece várias informações para aqueles interessados em aprender e ensinar medicina baseada em evidências. Site excelente, muito útil e informativo.

Oxford Centre for Evidence Based Medicine: http://www.cebm.net/index.asp

Senão for o melhor, certamente é um dos melhores sites em MBE encontrados na net. Oferece grande quantidade de material para download.

Acid-Base Tutorial from Tulane University Department of Anesthesiology: http://www.acid-base.com/index.php

Esse site é para todos que, como eu, tem dificuldade de entender os mecanismos do equilíbrio ácido-básico. Explica, com o uso de vários recursos gráficos, conceitos complexos de forma simples.

Interactive Statistics Pages, John C. Pezzullo’s Home Page: http://statpages.org

Este site provê links para diversos outros sites de estatística, tem grande quantidade de material, incluindo programas de análise estatística, para download. Muito bem escrito e organizado.

SumSearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/

Realiza pesquisa bibliográfica em diversas bases simultaneamente além de fazer uma análise em tempo real da estratégia de procura. Muito útil e altamente recomendado.

BestBets: http://www.bestbets.org/

Mantido pelo departamento de emergência da Manchester Royal Infirmary, este site apresenta respostas realizadas no modelo de MBE para perguntas clínicas bem definidas comumente encontradas nos departamentos de emergência. Bastante interessante e vale a pena dar uma olhada.

Bioética: http://www.ufrgs.br/bioetica/bioetica.htm

Este site, mantido pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, certamente é um dos melhores locais para o aprendizado da bioética. Abordando diversas situações, como aspectos práticos da bioética (testemunhas de Jeová, transplante de órgãos, confidencialidade), ética aplicada a pesquisa em animais e em seres humanos e situações atuais, como ética na pesquisa com células-tronco, este site é parada obrigatória para todos os que se interessam pelo assunto.

Cássia Righy

Lançada a 5a edição do livro artigos comentados (clique no link do título)

Foi recentemente lançado o volume 5 do livro artigos comentados em medicina intensiva.
O livro tem o formato de yearbook e conta com experts em Medicina Intensiva de diversos estados do Brasil, além de especialistas da Argentina, Chile e Portugal.

O livro encontra-se a venda em:

Livraria Cultura


Revinter


Submarino

Os editores