sábado, setembro 26, 2009

Objetivamente: epidemiologia da sepse

Andei revendo o assunto, e e acumula-se muita literatura sobre epidemiologia da sepse ao redor do mundo.

Procurei analisar apenas estudos após o consenso de sepse de 1992 (Bone, Chest 1992), pois apenas a partir dali se definiu menhor o que era SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.

O primeiro estudo, ainda que sendo uma revisão sistemática, foi do próprio Bone, publicado em 1992 na revista JAMA. Ele analisou a incidência de choque e disfunção orgânica, microbiologia e mortalidade em 14 e 28 dias em 4 estudos: Methylprednisolone Study (Bone, 1987), Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study (1987), HA-1A Study (Ziegler, 1991) e E5 Sepsis Study (Greenman, 1991). Foram estudos analisando terapêuticas como corticóide em doses elevadas e anticorpos anti-LPS. Ele analisou apenas os desfechos dos grupos placebo. A presença de bacteremia chegava a 50% e a mortalidade variou de 22 a 43%.

Em 1995, sairam 3 estudos, dos quais o mais importante foi de Rangel-Frausto. Ele definiu a incidência e gravidade da sepse: De todos doentes com SIRS/sepse, sepse grave e choque séptico ocorriam em 10-20%, mas a mortalidade crescia progressivamente, até 20% naqueles com sepse grave e 46% no choque séptico. Estudos europeus (França e Itália) mostraram maior mortalidade (56% e 52%, respectivamente), talvez demonstrando doentes igualmente com sepse, porém mais graves.

Nesta época, Sands (EEUU) e Brun-Buisson (França) publicaram estudos com mais de 1000 pacientes, e já se via diferença na mortalidade da sepse grave - 34% e 56%, respectivamente. Este dado se repetiu algumas vezes nas últimas 2 décadas, mostrando sempre menor mortalidade nas coortes realizadas nos EEUU.

Angus e cols publicaram estudo seminal em 2001, quando discutem não só incidência e gravidade, mas também custos. O doente que acaba morrendo demanda mais da equipe de saúde e custa mais à Saúde que aquele que sobrevive. E é difícil discernir quem morrerá no início do acompanhamento. A mortalidade foi 29%. Outro dado interessante é que em projeção para as próximas décadas indicava que a incidência de sepse deve crescer em ritmo muito mais acelerado que o crescimento populacional, pelo menos nos EEUU - é problema de saúde pública.

A partir dali, foram publicados até 5 estudos por ano sobre a epidemiologia da sepse. Países europeus (França, Reino Unido, Alemanha, Rep Eslovaca, Espanha, Turquia, Noruega), Austrália, China e estudos multicêntricos mundiais revelaram dados sobre o assunto.

Martin e cols publicaram na NEJM em 2003 um acompanhamento de quase 10 milhões de pacientes internados com sepse nos EEUU de 1979 a 2000. Após os critérios de Bone surgirem, foram mais de 4 milhões de casos internados (1995-2000) e a mortalidade foi baixa (18%).

Com exceção deste estudo, que se baseou em plataforma de diagnósticos de pacientes internados e não conseguiu avaliar com exatidão a gravidade dos pacientes, a mortalidade por sepse grave foi sempre elevada (de 25 a 60%).

A maioria dos estudos foram retrospectivos e analisaram bases de dados de diagnósticos de internação de pacientes. É como se analisassem AIH (quem trabalha em hospitais públicos sabe o que é) de todos os pacientes, no Ministério da Saúde. Provavelmente deixa-se de avaliar os pacientes que tiveram sepse durante a internação, se houve preenchimento incorreto do banco de dados no fim da internação do doente.

Alguns estudos como o chinês, o alemão, alguns brasileiros e espanhóis, fizeram acompanhamento prospectivo dos pacientes, e me parecem expressar mais a realidade do problema sepse.

De qualquer maneira, tenho dois pontos a realçar:

1 - estudos brasileiros: Eliézer Silva (BASES, Crit Care 2004), JR Rocco (RBTI supl 2004), Sales Júnior (RBTI - Sepse Brasil, 2006), Ederlon Rezende (Clinics 2008) e PROGRESS (Infection 2009). Este último fez parte de estudo global sobre sepse grave, com mais de 11 mil pacientes, dos quais 963 eram do Brasil. A mortalidade foi de 58,7% (1245 de 2121 pacientes). Ela variou de 34 a 67%, mas foi muito maior no PROGRESS, comparativamente a outros países como Índia, Argentina e Austrália.

2 - Fazendo contas: foram 827.955 óbitos em 4.383.162 casos (18,9%) - grande peso para estudo de Martin (2003); excetuando este último, tivemos 99.636 óbitos de 306.092 pacientes com sepse grave (32,5%). A meu ver, esta última taxa parece mais real.

Fica a mensagem que sepse tem alta mortalidade (1 em cada 3-4 pacientes morre) e que as taxas brasileiras são piores que outros países com crescimento semelhante. O acesso à saúde e o diagnóstico precoce devem ser diferenciais nesta estatística e devem ser incrementados no futuro próximo.

André