quinta-feira, dezembro 17, 2009

Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André