segunda-feira, maio 31, 2010

A Rotina das Radiografias de Tórax à beira do leito: há necessidade todos os dias ?

Oba Y & Zaza T. "Abandoning Daily Routine Chest Radiography in the Intensive Care Unit: Meta-Analysis". Radiology 2010; 255:386-395.

Encontramos 1 paciente em ventilação mecânica artificial. Começamos a examiná-lo e após isto seguimos para ver o prontuário e o Rx tórax de tórax do mesmo dia (ou no máximo, esperamos o Rx do dia anterior). De repente, não se encontra Rx de tórax deste mesmo paciente há 3 dias. Reclamamos, o médico assistente reclama, os fisioterapeutas também não gostaram. E quem foi responsável por isto ? Foi aquele diarista chato, que diz que Rx tórax diário não é necessário. Quem está com a razão ?

Alguns estudos foram realizados nos últimos anos sobre esta controvérsia. Muitos foram observacionais. Alguns poucos foram estudos randomizados. Adianto que a conclusão da meta-análise de Oba e Zaza foi de que o uso sistemático de radiografias de tórax em pacientes graves pode ser abandonado, sem aumentar eventos adversos.

Após metodologia muito bem feita e cuidadosa (vale a pena ler o artigo só pela descrição dos métodos), foram selecionados 8 estudos: 6 estudos observacionais e 2 estudos randomizados (Tabela abaixo). A análise no gráfico de Forest (de linhas horizontais para os efeitos dos estudos e a linha vertical em cima do número 1 para avaliação de benefício ou malefício da intervenção) revelou que pedir Rx tórax diariamente ou somente por demanda (em caso de alteração clínica no quadro pulmonar) não alterou a mortalidade na UTI ou no hospital (Figura abaixo). Também não houve diferença no tempo de permanência na UTI ou no hospital com as 2 estratégias de solicitação de Rx tórax.

Analisando subgrupos, os pacientes em ventilação invasiva se beneficiaram de Rx diário em 1 estudo, mas não houve o mesmo efeito nos demais. Talvez pacientes clínicos possam ter benefício limítrofe, como analisaram os autores da meta-análise. Eles separaram doentes clínicos e cirúrgicos de cada estudo e refizeram as mesmas análises para mortalidade, tempo de permanência e eventos adversos. O único resultado diferente foi a diferença quase estatística do tempo de ventilação para pacientes clínicos (odds 0,5, com intervalo de confiança -0,02 a 1,01). Convenhamos que é muito pouco para justificar o uso diário de método.

Agora, está na hora de selecionar subgrupos de pacientes com potencial benefício do uso sistemático de Rx tórax, já que em população geral de UTI não houve benefício em relação ao uso por demanda. Arrisco dizer que pacientes com doença pulmonar que necessita de terapia imunossupressora (ex. doenças autoimunes que precisam pulsoterapia com corticóides) ou SARA e uso de PEEP elevada podem se beneficiar de Rx tórax sistematicamente (diário ou a cada 2 dias). No entanto, o Rx tórax pouco ajuda o exame clínico pulmonar em pacientes em ventilação mecânica prolongada; pode se usar o ultrassom para detecção de derrame pleural ou atelectasia ou mesmo pneumotórax, e de modo mais sensível e à beira do leito.

Protocolos são benvindos para muitas intervenções na UTI, mas no caso de Rx tórax na UTI, a rotina não deve ser a regra.


André Japiassú