segunda-feira, julho 19, 2010

Uso de corticosteroides para sepse grave ao redor do mundo

Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010; 14:R102

Este estudo teve como objetivo descrever o uso global de esteroides para sepse grave ao redor do mundo, tendo como base o estudo PROGRESS, publicado de forma integral em 2009 (revista Infection). De mais de 12 mil pacientes incluídos, 8968 não usavam esteroides antes da sepse, e foram a população estudada.

Pra começar, o continente que mais usa esteroides na sepse grave é a Europa, mas o país isolado campeão de esteroides somos nós, Brasileiros - 63% dos nossos pacientes sépticos usam esteroides (Tabela 1) ! O uso é menor na Ásia, principalmente na Malásia (9%). De um modo geral, prescreveu-se esteroide para pacientes mais idosos, com mais comorbidades, e maiores escores SOFA e APACHE II. Estes pacientes também receberam mais tratamento para disfunções orgânicas, como ventilação e proteína C ativada. Infecções fúngicas foram mais prevalentes no grupo com corticoide. Por incrível que pareça, o grupo corticoide usou vasopressores por mais tempo também (Tabela 4). A mortalidade foi maior no grupo de pacientes que receberam corticoides, com maior diferença para aqueles que também usaram vasopressores (61 vs 50%, p<0,001).>

Para isso, foi realizada análise com escores de propensão e regressão logística, na tentativa de identificar se o uso de esteroide na sepse era fator que influenciou a mortalidade. Em um modelo com idade, análise de 7 disfunções orgânicas, APACHE II, países e tipo de admissão, o uso de esteroides sempre foi associado a maior risco de morte (odds 1,30 a 1,47). Quando se analisou por região (continente), a diferença de mortalidade foi quase uniforme e maior para o grupo com corticoide. Na América Latina, onde o Brasil incluiu muitos pacientes, a diferença é maior ainda (~60 LDC vs 40% no-LDC de mortalidade) - LDC = low dose corticosteroids. Veja a figura em anexo.


Como explicar tal fenômeno ? Primeiramente, o estudo PROGRESS não foi feito para avaliar o uso de esteroides. Para isto, o estudo francês (2002) e o CORTICUS estão aí para serem debatidos. Segundo, o tempo, a dose e o esteroide usado não foram anotados e analisados, de modo que enfraquece também os resultados. O timing do aparecimento de disfunções orgânicas, principalmente choque, não foi analisado. Aqui no Brasil, sabemos que há atraso na chegada ao hospital e também ao início do tratamento, como revelado no artigo de Rezende et al, 2008 (pacientes com choque séptico demoram cerca de 12 a 24 horas para serem tratados na UTI a a partir da emergência). Por fim, se usarmos corticoides prolongadamente (mais 7 a 10 dias), o estudo CORTICUS já nos demonstrou que ocorrem mais superinfecções (atenção para maior prevalência de infecções fúngicas no grupo LDC).

André Japiassú