terça-feira, dezembro 18, 2012

PIC ou monitorização clínica no TCE?

A Trial of Intracranial Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury
NEJM - 27/12/2012

O uso de monitor de PIC tem sido considerado "standard of care" no TCE grave apesar de não haver ensaios clínicos randomizados que corroborem o seu uso. Dessa forma, os autores desse estudo se propuseram a realizar um ensaio clínico randomizado que avaliasse o impacto do uso da monitorização da PIC em pacientes com TCE grave.

Como o estudo não poderia ser realizado em um ambiente onde a monitorização da PIC já tenha sido incorporada a prática clínica, uma vez que seria considerado anti-ético, ele foi realizado em locais aonde não se utiliza a PIC de rotina e o estudo poderia representar um ganho no tratamento dos pacientes.

Dessa forma, foram estudados 324 pacientes com idade superior a 13 anos, vítimas de TCE grave em 4 hospitais na Bolívia e 2 no Equador. A conclusão final é que a utilização do monitor de PIC não é superior a avaliação clínica-radiológica sequencial no tratamento dos pacientes com TCE grave.

Entretanto, algumas questões devem ser debatidas:

1) Não há informação no artigo sobre o tratamento pré-hospitalar, ou mesmo do percentual dos pacientes que chegaram ao hospital hipoxêmicos ou hipotensos. Sabemos que apenas um episódio de hipotensão na fase pré-hospitalar dobra a mortalidade dos pacientes com TCE grave;

2) Os pacientes não foram submetidos a reabilitação após a alta do CTI, o que pode ter impactado no desfecho primário, que era uma composição de mortalidade e desfecho funcional em 3 e 6 meses;

3) Os centros evidentemente não tinham experiência com o tratamento da PIC guiada pela monitorização - tanto que foram elegíveis para o trial. O tratamento era guiado pelos guidelines de tratamento da hipertensão intracraniana do Brain Trauma Foundation. Entretanto, ao se analisar a intensidade de tratamento, percedemos que os pacientes que eram submetidos a monitorização clínica + imagem eram mais tratados e recebiam mais salina hipertonica e hiperventilação. Apenas esse dado isolado poderia significar que a PIC previne o super-tratamento, o que já seria um bom resultado a favor da PIC. Entretanto, percebemos que os que utilizam da PIC fazem maior uso de barbitúricos (?!) e menor uso de tratamento de primeira linha, o que é um dado de difícil explicação.

No editorial, o Dr Rooper tece considerações interessantes sobre o porquê de tratarmos a hipertensão intracraniana através de um número arbitrário (> 20mmHg) quando o que realmente importa é o efeito da herniação e compressão do tronco encefálico (o que pode ser percebido pelo exame clínico). Fortemente recomendada a leitura do editorial que acompanha o artigo.

Intreressante considerar que, nos tempos atuais, com toda a discussão sobre monitorização cerebral avançada, ainda não há certeza nem mesmo sobre assuntos mais cotidianos, como a monitorização da PIC. E esse paper, definitivamente, não ajuda muito a lançar luz sobre essa questão. Até o momento, a monitorização da PIC continua a ser considerada "standard of care" no tratamento do TCE grave.

Cássia Righy