Corticosteróides na SARA...

Em breve a visão crítica

Corticosteróides na SARA: parte III

Annane D.

Glucocorticoids for ARDS: Just Do It!

Chest. 2007 Apr;131(4):945-6.

No editorial que acompanha o artigo o Dr. Djilalli Annane defende o uso dos corticosteróides em doses baixas a moderadas ( equivalentes a 1mg/kg/dia de prednisona) na fase precoce de SARA. Sua justificativa está baseada nos estudos experimentais que demonstram significativa melhora da resposta inflamatória, remodelamento e redução de fibrogenese (Rocco PR et al). Ainda comenta que os estudos do Dr. Meduri da década de 90 já apontavam nesse sentido e uma análise pos-hoc do estudo multicentrico de corticosteróides na sepse grave demonstrou particular benefício em indivíduos com SARA. Desta forma o Dr. Annane embasa sua recomendação com (excessivo!) entusiasmo e (relativamente poucas) evidências.

Corticosteróides na SARA: parte II

Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial.
Meduri GU, Golden E, Freire AX, Taylor E, Zaman M, Carson SJ, Gibson M, Umberger R.
OBJECTIVE: To determine the effects of low-dose prolonged methylprednisolone infusion on lung function in patients with early severe ARDS. DESIGN: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. SETTING: ICUs of five hospitals in Memphis.

PARTICIPANTS: Ninety-one patients with severe early ARDS (
INTERVENTIONS: Patients were randomized (2:1 fashion) to methylprednisolone infusion (1 mg/kg/d) vs placebo. The duration of treatment was up to 28 days. Infection surveillance and avoidance of paralysis were integral components of the protocol.

MAIN OUTCOME MEASURE: The predefined primary end point was a 1-point reduction in lung injury score (LIS) or successful extubation by day 7.

RESULTS: In intention-to-treat analysis, the response of the two groups (63 treated and 28 control) clearly diverged by day 7, with twice the proportion of treated patients achieving a 1-point reduction in LIS (69.8% vs 35.7%; p = 0.002) and breathing without assistance (53.9% vs 25.0%; p = 0.01). Treated patients had significant reduction in C-reactive protein levels, and by day 7 had lower LIS and multiple organ dysfunction syndrome scores. Treatment was associated with a reduction in the duration of mechanical ventilation (p = 0.002), ICU stay (p = 0.007), and ICU mortality (20.6% vs 42.9%; p = 0.03). Treated patients had a lower rate of infections (p = 0.0002), and infection surveillance identified 56% of nosocomial infections in patients without fever.

CONCLUSIONS: Methylprednisolone-induced down-regulation of systemic inflammation was associated with significant improvement in pulmonary and extrapulmonary organ dysfunction and reduction in duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.

Em Chest. 2007 Apr;131(4):954-63.


Neste estudo o grupo do Dr Meduri demonstrou haver redução mais pronunciada da resposta inflamatória (medida por Proteina C Reativa no plasma), bem como melhoras acentuadas na PaO2/FiO2 no grupo que usou metilprednisolona quando comparado a placebo. Houve ainda redução de disfunções orgânicas e tempo de ventilação e tempo em UTI. Os resultados impressionantes não se refletiram em redução de mortalidade uma vez que o estudo não tinha poder suficiente para este desfecho.

4th ISICEM for Latin America - Parte 2

Outras duas aulas interessantes foram a Dr Luciano Gatinonni sobre potencial de recrutamento na SARA e do Dr Rui Moreno sobre o uso de corticosteroides no choque séptico.

Dr Gatinonni mostrou o resultado de algumas de suas pesquisas em andamento com recrutamento pulmonar e TC de tórax. Ele defende a tese de que, ao longo do tempo, nós esquecemos que um dos critérios para a definição de SARA é a de que SARA é um edema pulmonar difuso. Dessa forma, os pacientes que apresentam imagens tomográficas apenas com consolidações nas regiões posteriores dos pulmões (cerca de 20-25% do tecido pulmonar, segundo seus achados) e o restante do pulmão aerado, não são portadores de SARA, mesmo que tenham P/F<200>

Os pacientes com SARA "verdadeira" seriam aqueles cuja imagem tomográfica apresenta acometimento pulmonar difuso, e não apenas nas áreas dependentes. Esse perfil de pacientes são portadores de um pior prognóstico com maior mortalidade, apesar de responderem melhor as manobras de recrutamento.

O Dr Rui Moreno apresentou os resultados do estudo CORTICUS, que já foi aceito para publicação no NEJM. Sucintamente, o uso de corticosteróides no choque séptico, nesse estudo, não resultou em diferença de mortalidade. Houve reversão mais precoce do choque com o uso de corticóide e uma tendência a um aumento da prevalência de infecção secundária.

A grande discussão foi a comparação dos critérios de choque séptico e a mortalidade do grupo controle do estudo do Annane e do CORTICUS. A mortalidade do estudo do Annane foi muito maior que o do CORTICUS, o que levou a revisão dos critérios de inclusão. No primeiro estudo, incluía-se pacientes que permanecessem hipotensos a despeito de reposição volêmica E uso de vasopressores, ou seja, pacientes com choque refratário enquanto no CORTICUS o critério de inclusão era hipotensão a despeito de reposição volêmica OU uso de vasopressores, caracterizando, assim, um grupo de menor gravidade.

Parece, assim, que o uso de corticóides na sepse ainda não está totalmente descartado, mas vai se restringir a um subgrupo de pacientes mais graves, com choque refratário.

Cássia Righy

4th ISICEM for Latin America - Parte 1

Finalmente, os comentários do 4th ISICEM for Latin America, organizado pelo H. Albert Einstein, que aconteceu final do mês passado.

Houve várias aulas extremamente proveitosas e algumas atualizações sobre os estudos que estão para ser publicados este ano e outros em andamento que estão questionando todos os trials positivos do início dos anos 2000.

A primeira notícia que, confesso, muito me incomodou, foi a primeira análise do PROGRESS que mostra que o risco de morrer de sepse grave e choque séptico no Brasil é aproximadamente 2x maior que no resto do mundo - atinge cerca de 60% para o choque séptico. Parece que estamos atrás de muitos outros países em desenvolvimento - na Argentina a mortalidade fica em torno de 30%.

Ainda não foi comparado o desfecho em relação a hospitais públicos x privados, tempo de internação em CTI, gravidade do paciente e diversos outros fatores mas apenas esse dado - que o fato do paciente séptico ter uma chance de morrer 2x maior apenas por morar no Brasil- certamente assusta e provoca uma série de questionamentos em todos nós que lidamos diariamente com a assistência ao paciente grave. Por que a mortalidade no Brasil é aumentada? Faz parte apenas da nossa constituição genética? Ou se deve também a questão do reconhecimento e tratamento precoces da sepse, do acesso a saúde, entre outros fatores? Essa questão já foi levantada anteriormente em outros posts.

A sepse é um grande problema de saúde pública, ainda pouco reconhecido e, aparentemente, tratado de forma inadequada no nosso país. Trata-se de um desafio que deve ser abordado por toda a equipe de saúde e por todas as especialidades médicas, a fim de se tentar reduzir essas elevadas taxas de mortalidades que ainda fazem parte da experiência do nosso país.

Cássia Righy

Uso de Hidrocortisona na Pneumonia Comunitária Grave: um Estudo Preliminar Randomizado

Uso de Hidrocortisona na Pneumonia
Comunitária Grave: um Estudo Preliminar
Randomizado

Hydrocortisone infusion for severe community-acquired
pneumonia a preliminary randomized study.
“Am J Respir Crit Care Med” 2005;171:242-248.
Confalonieri M, Urbino R, Potena A “et al.”

RESUMO
Este estudo testou a hipótese de que a infusão de hidrocortisona
em pacientes com pneumonia comunitária grave atenua a inflamação
sistêmica e leva à resolução precoce da pneumonia e à redução das
complicações relacionadas à sepse. Em um estudo multicêntrico, pacientes
admitidos na UTI com pneumonia comunitária grave receberam
terapia antimicrobiana padronizada e foram randomicamente alocados
em dois grupos: hidrocortisona ou placebo. A hidrocortisona foi administrada
em bolus de 200 mg IV seguida de infusão de 10 mg/hora por
sete dias. Os desfechos primários foram amelhora da relação PaO2/FIO2
(> 300 ou 100 em relação à entrada no estudo) e escore de disfunção
MODS (multiple organ dysfuntion score) no oitavo dia, além da redução de
choque séptico tardio. Quarenta e seis pacientes foram incluídos. Ao
início do estudo, os pacientes que receberam hidrocortisona tinham
menor relação PaO2/FIO2, maior escore radiológico e níveis mais elevados
de proteína C reativa. No oitavo dia do estudo, pacientes tratados
com hidrocortisona obtiveram significativa melhora quando comparados
aos controles, nos seguintes parâmetros: PaO2/FIO2 (p = 0,002),
escore radiológico (p<0,0001), proteína C reativa (p=0,01),MODS (p
=0,003) e choque séptico tardio (p=0,001). O tratamento com hidrocortisona
esteve associado a significativa redução do tempo de permanência
no hospital (p = 0,003) e a menor mortalidade (p = 0,009).
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COMENTÁRIOS
Em uma recente publicação, Confalonieri et al. relataram os efeitos
do uso de hidrocortisona em pacientes com pneumonia comunitária
grave. Nesse estudo preliminar os autores relataram haver redução da
mortalidade, melhora da oxigenação, redução dos escores radiológicos
e de disfunção orgânica, além de redução dos níveis de marcadores
pró-inflamatórios (PCR) em pacientes recebendo hidrocortisona quando
comparados ao grupo controle. Embora a questão acerca do uso de
esteróides como tratamento adjunto das pneumonias não seja nova,
tendo sido inicialmente proposto há mais de 60 anos, seus benefícios
nunca foram demonstrados inequivocamente em um ensaio clínico
controlado.1 Justificam-se os benefícios do uso de esteróides com base
em seu potencial de imunomodulação que poderia impedir, ou retardar,
a evolução da lesão pulmonar aguda e das demais disfunções orgânicas.
Contudo, os argumentos dos autores não se baseiam em
acompanhamento evolutivo de biomarcadores classicamente associados
à inflamação sistêmica e à presença e gravidade de lesão pulmonar
aguda, tais como IL-6 e IL-8. Merece ainda destaque o fato de a função
adrenal não ter sido avaliada nessa população de pacientes.
Estudos recentes demonstraram melhora da sobrevida,2,3 disfunções
orgânicas2,4 e mediadores pró-inflamatórios de pacientes com
sepse grave e diagnóstico de insuficiência adrenal tratados com hidrocortisona.
5 Um aspecto comum aos pacientes incluídos nos estudos
citados é a elevada prevalência de pneumonia (35%-50%) como causa de
sepse grave. Tal aspecto assume ainda maior relevância ao observarmos
que Confalonieri et al. descrevem menor freqüência de choque
séptico tardio em pacientes tratados com hidrocortisona. Ao analisarmos
os estudos que descrevem o uso de corticosteróides na sepse,
seus resultados são variáveis no que diz respeito a imunomodulação,
sobrevida, reversão de disfunção, mas todos demonstram redução da
necessidade de vasopressores significativa.6
A elevada prevalência de pneumonia como fonte da infecção dos
pacientes com sepse grave envolvidos nos ensaios clínicos de uso de
corticosteróides na sepse nos remete aos mecanismos envolvidos na
resposta aos corticosteróides. Pode-se assim especular que o estudo de
Confalonieri et al. tenha demonstrado não só os benefícios da imunomodulação
através da infusão de hidrocortisona, mas também os do
tratamento da insuficiência adrenal em pacientes críticos com sepse de
etiologia pulmonar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Perla D, Marmorston J. Suprarenal cortical hormone and salt in the
treatment of pneumonia and other severe infections. Endocrinology
1940;27:367-374.
2. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low
doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with
septic shock. JAMA 2002;288:862-871.
3. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan
A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998;26:645-650.
4. Briegel J, Forst H, Haller M et al. Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind,
single-center study. Crit Care Med 1999;27:723-732.
5. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S et al. Immunologic and
hemodynamic effects of “low-dose” hydrocortisone in septic shock: a
double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:512-520.
6. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review
and meta-analysis. BMJ 2004;329:480-488.

Por Jorge Salluh

Do Volume III de ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Disponível em www.revinter.com.br , www.submarino.com.br

Série temática: Corticosteróides na lesão pulmonar aguda

Vamos abrir uma série polêmica no blog sobre o uso de corticosteróides na lesão pulmonar aguda.

Afinal quais as boas evidências clínicas para seu uso ?

Vamos abrir a rodada com um comentário do Volume III dos artigos comentados a cerca do artigo de Confalonieri et al (Blue Journal 2005). Depois seguiremos com uma seqüência do Chest 2007 que inclui um artigo original (Meduri et al), um editorial elogioso na mesma edição (Annane, D) e uma carta bastante crítica da edição que será publicada em agosto (Salluh, J).

Aos que gostam do tema e de uma boa polêmica: Bem-vindos!