Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André

Dabigatran x Warfarin - NEJM dez 2009

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2009;361 (online first)

Este estudo foi delineado para confirmar a não-inferioridade do dabigatran versus warfarin para tratamento de TVP por 6 meses. O tratamento com dabigatran foi com 150 mg, 2x por dia. Warfarin foi ajustado para INR entre 2,0 e 3,0.

Como todo estudo de comprovação de segurança, o objetivo principal é verificar se há efeitos adversos e se o novo tratamento não é inferior ao standard.
Os principais resultados foram:
- mais de 1200 pacientes em cada grupo;
- boa randomização (mesma porcentagem de TVP e TEP nos 2 grupos);
- problema: do grupo warfarin, apenas quase 60% permaneceu com INR na faixa programada;
- igual eficácia para recorrência de TVP para dabigatran e warfarin;
- menor risco de sangramento não major (odds 0,63) para quem tomou dabigatran;
- incidência maior de dispepsia no grupo dabigatran, o que tornou maior a taxa de efeitos adversos no grupo intervenção.

Baseado nisto, dabigatran parece seguro em relação ao uso de warfarin, que não é muito fácil de manusear. Vamos observar o efeito de dispepsia em quem recebe dabigatran.

André

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Manual de Medicina Intensiva

Autor: Rocco, José Rodolfo; Japiassú, André Miguel; Salluf, Jorge Ibrain F.

Editora: Elsevier / Medicina Nacionais

Categoria: Medicina / Medicina

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Manual de Medicina Intensiva é uma ferramenta indispensável para auxílio ao diagnóstico e tratamento do paciente grave no ambiente da terapia intensiva.Umaobra de formato prático e leitura objetiva, com linguagem de fácil compreensão, voltada para médicos, recém-formados e estudantes de medicina.
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referências bibliográficas comentadas que indicam leitura complementar e destacam o que pode ser encontrado em cada uma delas;
algoritmos ao longo do livro, que potencializam a compreensão do tema abordado e permitem que o profissional decida de maneira rápida e segura

Como usar sedação em pacientes graves contemporaniamente ?

Em virtude do aumento da publicações relacionadas ao uso de sedativos e analgésicos em pacientes graves e o esclarecimento do diagnóstico e prognóstico de pacientes com delirium, devemos mudar nossas práticas. Alguns paradigmas têm sido quebrados, o que não é fácil, para um tema que foi considerado secundário na década de 90, e que teve cerca de 600 citações na literatura de 1990 a 1994 e mais de 1800 citações nos últimos 4 anos.

Aqui estão algumas observações:

1. o dia-a-dia na UTI é estressante e pode causar desordens psicológicas a curto e médio prazo; a arquitetura de nossas UTIs deve priorizar um ambiente humanizado e o comportamento mais humano da equipe de saúde;

2. reverter a tendência de uso de altas doses de sedativos e baixas doses de analgésicos para o contrário -> analgosedação;

3. evitar deixar os pacientes muito sedados: manter os pacientes despertáveis, se possível;

4. diagnosticar e monitorizar a presença de delirium em pacientes na UTI;

5. incrementar o uso de drogas contra o delirium como adjuvantes para sedação de pacientes em ventilação mecânica;

6. introduzir protocolos próprios para uso de sedativos e analgésicos, baseados na avaliação de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.

André