segunda-feira, agosto 30, 2010

Crise na Carreira de Intensivista

Azoulay E, Mancebo J, Brochard L. "Surviving the night in the ICU". AJRCCM 2010; 182:293-294.

Evans TW. "24-hour Staffing of Intensive Care Units by Trained Specialists". AJRCCM; 182: 294-295.

Estenssoro E, Barbas CSV, Román LS. "ICU Staffing: the South American Perspective". AJRCCM 2010; 182:441-442.

Piquette D, Slutsky AS. "Impact of Intensivist Staffing on PAtient Care and Trainee Education: a Canadian Perspective". AJRCCM 2010; 182:442-444.

Há pelo menos 10 anos, a Medicina Intensiva vem ruindo nos Estados Unidos. O motivo é a falta de formação e disponibilidade de intensivistas, principalmente fora dos grandes centros, como Nova Iorque, Los Angeles e Boston. Kelley et al publicaram em 2004 que apenas 37% das UTIs nos Estados Unidos tinham profissionais intensivistas titulados e que a falta deles não é somente de médicos, mas também de enfermeiros. Estima-se que haja carência crítica de profissionais intensivistas em 2020 (apenas daqui a 10 anos !), já que a demanda por leitos de UTI deve aumentar cerca de 40% nesta data.

No Brasil, a situação não é diferente dos Estados Unidos ou de muitos países europeus. Não há dados exatos, mas a disseminação de cursos de pós-graduação (incluindo residências e PG Lato Sensu) traduz exatamente que o número de leitos de UTI cresceu muito mais rápido que a formação de novos profissionais. Muitos governos e prefeituras criaram vagas hospitalares de UTI, mas tem dificuldade de encontrar um grupo de intensivistas para administrá-las. Isso faz com que se procure com frequência cada vez maior o profissional titulado. Por norma governamental, para abrir e chefiar uma UTI, só com intensivista com título da AMIB. Isto não para só na dificuldade de encontrar o chefe da UTI, mas continua para muitos hospitais (inclusive no Sudeste do país) na procura de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas com mínima experiência para tomar conta dos pacientes graves na UTI. Sabe-se que a presença de equipe especialista melhora a qualidade e a mortalidade de pacientes graves (Pronovost et al, JAMA 2002). Fora aquela brincadeira estatística de Levy et al (Annals of Internal Medicine 2008), na qual a atuação de intensivistas poderia elevar a mortalidade a partir do banco de dados do projeto IMPACT (US), muitas evidências apontam para benefício do especialista nas UTIs.

Assim, como utilizar melhor o intensivista no cenário de falta de profissionais e crescente número de leitos de UTI ?

Azoulay, Mancebo e Brochard escreveram um editorial neste mês no "Blue Journal" que discutem como é melhor aproveitar o intensivista na organização de UTIs. Seria melhor ter intensivistas 24 horas/dia ? Sim, não há dúvida disso. Mas seria isto possível hoje em dia ? Não. É claro que os especialistas melhoram a qualidade de atendimento do paciente grave, que UTIs fechadas têm melhor desempenho que as abertas (pelo menos nos Estados Unidos), os cuidados paliativos são mais bem empregados, a alocação de recursos é mais racional, e que residentes, enfermagem e até as famílias se beneficiam do "full-time" intensivista. OS autores são a favor de uma mudança nas recomendações do "staffing" das UTIs, para obrigar os hospitais a contratar exclusivamente intensivistas titulados para trabalhar nas UTIs.

Por outro lado, no segundo editorial, Evans faz uma espécie de "advogado do diabo". Ele não discorda dos benefícios de ter profissionais especialistas, mas pondera que isto pode não ser possível. Primeiramente, os estudos de benefício de intensivistas vêm de trabalhos em grandes hospitais, na maioria universitários. Pequenos hospitais podem não apresentar tais benefícios e aumentar custos (Reinikainen et al, Intensive Care Med 2010). Ele também aponta que 70% dos hospitais com UTIs no Reino Unido não tem cobertura de intensivistas e que mudar este fato pode demorar muito. Evans também diz que intensivistas seniors querem se estabelecer e depois reduzir o trabalho noturno e manter suas atividades durante o dia, e ocorre a falta de planos de carreira para intensivistas em muitos países. Os intensivistas podem apresentar "burnout" mais facilmente se o emprego de "full-time" profissionais se tornar obrigatório hoje em dia.

Elisa Estenssoro (Argentina), Carmen Barbas (Brasil) e Román (Chile) escreveram outro editorial sobre este mesmo assunto no número seguinte da revista. Eles descrevem um pouco da situação na América do Sul. Todos não têm dúvida do benefício do intensivista especialista, principalmente para aumentar a segurança do paciente. Mas, a situação nestes países também é de falta de profissionais. No Brasil, pode-se dizer que há uma regulamentação mais clara e os intensivistas trabalham em turnos de 12 horas (plantão) e 8 horas (diaristas). Na Argentina e no Chile, as jornadas são de 24 horas. Na Argentina todos intensivistas são titulados, mas o número de profissionais é insuficiente. Eles ressaltam que os intensivistas trabalham em condições adversas, com jornadas longas em mais de 1 hospital e falta de equipamentos, o que subestima a capacidade altruísta do intensivista.

Por fim, apresenta-se a perspectiva canadense. Lá, a medicina é predominantemente pública, e além da falta de profissionais, valoriza-se muito os custos associados a empregar intensivistas "full-time". 60% dos intensivistas trabalham à noite também, metade das UTIs contam com profissionais com menos de 3 meses de treinamento e apenas 63% dos pacientes em ventilação mecânica têm assistência de um intensivista (Pashuram et al, Crit Care Med 2006). Ainda existe a dificuldade da imigração de intensivistas canadenses para os Estados Unidos, onde as condições de trabalho e a remuneração são melhores.

Enfim, o mundo intensivista está em crise. Os problemas são semelhantes nos Estados Unidos, na Europa, na América do Sul e no Canadá. Permanecemos preocupados, porque a carreira pode não ser mais atraente para os mais novos e mais sacrificante para os intensivistas seniors. Há muito o que se pensar e atuar para que a crise não atinja níveis insuportáveis.

André Japiassú