sábado, julho 07, 2012

Azitromicina não é tão inofensiva assim...

Azithromycin and the risk of cardiovascular death. Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366[20]:1881-1890.

Os antibióticos macrolídeos são prescritos contra infecções respiratórias no mundo inteiro, muito por causa da excelente posologia e o tempo mais curto de tratamento. Uma de suas vantagens seria o menor potencial de malefício cardíaco que outros macrolídeos possuem (prolongando o intervalo QT). Ainda se estuda um possível efeito anti-inflamatório de macrolídeos, presente em estudos experimentais e indiretamente citado em estudos clínicos observacionais. A associação de macrolídeos a betalactâmicos é melhor que quinolona isolada para o tratamento de pneumonia comunitária grave, mesmo que a infecção não seja causada por bactérias atípicas (Lodise et al, Antimicrob Agents Chemother 2007; Martin-Loeches I et al, Intensive Care MEd 2010). Por outro lado, sabe-se que após infecções respiratórias (influenza ou por bactérias) ocorre um aumento de mortes por outras doenças principalmente as cardiovasculares. Isto acarretaria em viés de efeito neste caso: pacientes que precisam de antimicrobianos também podem sofrer com morte cardiovascular por aumento de inflamação sistêmica ?

Mesmo assim, grandes estudos ainda não haviam sido realizados para avaliar a segurança de azitromicina em relação a doenças cardiovasculares. Na revista New England J Medicine de 17/5 foi publicado este enorme estudo de coorte de pessoas tomando ou não antibióticos, entre eles atenção especial à azitromicina. Pessoas que são acompanhadas no convênio Medicaid no estado do Tennessee (USA) foram incluídas. Os autores estratificaram os pacientes de acordo com características clínicas e tempo de antibioticoterapia (5 dias). Pacientes acompanhados pelo convênio e que não tinham usado antibióticos no período de 30 dias de seus casos foram escolhidos como controles negativos; para cada caso usando azitro, escolhiam-se 4 controles. Pacientes em uso de amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacin e levofloxacin foram escolhidos como controles positivos.

Os resultados foram assustadores: mesmo havendo pacientes um pouco mais graves nos grupos com outros antibióticos (maior presença de diabetes e risco cardiovascular), o uso de azitromicina esteve associado com mais mortes súbitas (odds 2.71), outros eventos cardiovasculares (odds 3.54), totalizando quase 3 vezes mais risco de qualquer evento cardiovascular com este antibiótico. Mortes por outras causas que não cardiovasculares não foram diferentes entre aqueles que receberam azitro versus outros antibióticos. OS autores ainda dividiram o período de acompanhamento entre D1-D5 de antibiótico e D6-D10, e os resultados são significativamente diferentes e piores para azitromicina no primeiro período. Finalmente, os autores estratificaram os resultados pelo risco basal de morte cardiovascular: pacientes com risco aumentado (pontuação em média 10 em total de 19 apresentaram um notável aumento de eventos sérios durante o tratamento, totalizando excesso de 245 mortes por milhão de cursos de tratamento com azitromicina (figura 3 no artigo).

Conclui-se que o tratamento antibiótico com azitromicina deve ser evitado em pacientes com maior risco de morte cardiovascular, até que se confirme a hipótese de prolongamento de intervalo QT causando arritmias fatais em estudo clínico com este propósito específico.

André Japiassú