sábado, março 12, 2016

Novas definições de sepse (SEPSIS-3): o que a Surviving Sepsis Campaign diz ? E o que não diz ?

Veja carta na íntegra em:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-Sepsis-Definitions-3-2016.pdf

As novas definições de sepse foram publicadas há menos de 1 mês e as controvérsias vão longe ! Tivemos pronunciamentos do ILAS, da ACCP, palestras online da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (M. Singer, que também redefiniu sepse na JAMA). Teve gente que gostou, teve gente que não gostou, teve gente em cima do muro.

Mas o que interessa é: a Surviving Sepsis Campaign apoia ou não as novas definições ? A campanha guia milhares de hospitais e sociedades mundo afora, com recomendações equilibradas e cuidadosamente analisadas por experts. Os responsáveis pela SSC divulgaram carta em 1 de março; já fazem 12 dias, eu li há 10 dias, mas confesso que só consegui entender (ou não) agora.

A carta começa dizendo que as novas definições foram lançadas e a SSC pretende facilitar o screening, identificação e tratamento precoces da sepse, que foram os principais responsáveis pela redução de mortalidade demonstrada na última década. Mas logo depois anuncia: para hospitais que se preparam para a transição das definições, a identificação da sepse deve CONTINUAR essencialmente como anteriormente recomendado pela SSC:

1 - screening e manuseio da infecção;

2 - screening de disfunções orgânicas e manuseio da sepse;

3 - manuseio de pacientes com hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), mas também hiperlactatemia > 4 mmol/l (repetir em 6 h se lactato > 2 mmol/l).

Nas entrelinhas, eu entendo que a SSC mantém as velhas recomendações de identificação do paciente séptico, sem mencionar SIRS, mas também não recomendando qSOFA ou SOFA. Ou seja, "concordo, mas muito pelo contrário"...

Depois a coisa fica mais categórica: o quick SOFA não define sepse, embora a presença de 2 de 3 (hipotensão, taquipneia e alteração da consciência) prediga maior mortalidade hospitalar. Logo, para aqueles hospitais que não estão preparados (acho que quase todos...), não altere agora a questão de identificação.

A conclusão é que as novas definições não ajudam a identificar sepse mais precocemente. No momento, elas ajudam a prognosticar, o que é pouco na prática do dia-a-dia.

Minha opinião é que agora apenas se começa a refinar as novas definições, para tentar deixar a velha SIRS/sepse/sepse grave com melhor acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade). Já temos grande sensibilidade com as antigas definições; as novas definições propostas no estudo SEPSIS-3 trazem maior especificade. Acho que chegaremos a um meio termo; que tal brincar de misturar taquicardia ou hiperlactatemia no qSOFA ? Ver como fica na prática, para definir casos de sepse, ao contrário de apenas predizer mortalidade.

Vejamos as próximas notícias e publicações.

PS - uma coisa é certa; como um amigo meu falou nesta semana, estas novas definições trouxeram um pouco de agitação no marasmo que a Medicina Intensiva estava...

André Japiassú