domingo, abril 29, 2007

ARDSnetwork e a ventilação protetora em SARA- post#3

Efeitos da Pressão Expiratória Positiva Final

(PEEP) Elevada “ Baixa da Síndrome da

Angústia Respiratória Aguda

Effects of high versus low positive

end-expiratory pressures in acute respiratory

distress syndrome.

“Am J Respir Crit Care Med”

2005;171:1002-1008.

Grasso S, Fanelli V, Cafarelli A “et al.”

RESUMO

Um estudo recente do ARDS Network comparou a tradicional estratégia

de utilizar baixos níveis de pressão expiratória positiva final

(PEEP) com PEEP elevada em pacientes portadores da síndrome da angústia

respiratória aguda (SARA) ventilados com baixos volumes correntes.

Os resultados clínicos foram similares independentemente dos níveis

de PEEP utilizados. Os autores compararam a estratégia de PEEP

baixa (9 ± 2 cmH2O) com a de PEEP alta (16±1 cmH2O) em 19 pacientes.

Em nove pacientes submetidos à PEEP elevada, ocorreu umrecrutamento

alveolar significativo (587 ± 158 ml), melhora na relação

PaO2/FiO2 (150 ± 36 a 396 ± 138) e redução da elastância pulmonar

estática (23±3 a 20±2 cm H2O/l). Em10 pacientes submetidos à PEEP

baixa, o recrutamento alveolar foimínimo, a oxigenação não melhorou,

e a elastância pulmonar estática aumentou (26 ± 5 a 28 ± 6 cm H2O/l).

O aumento da oxigenação, a redução na elastância pulmonar estática e

a forma da curva pressão-volume durante a estratégia de PEEP baixa

foram independentemente associados ao recrutamento alveolar. Em

conclusão, o protocolo proposto pelo ARDS Network não possui uma

base fisiológica sólida, freqüentemente falha em induzir recrutamento

alveolar e pode aumentar o risco de hiperinsuflação alveolar.

COMENTÁRIOS

A lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI) é um fenômeno inicialmentemecânico

secundário às elevadas forças de tensão e distensão

(estresse/strain) que o citoesqueleto pulmonar pode suportar em

pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e SARA.1,2 O grupo do ARDS

Network mostrou em mais de 800 pacientes com SARA que o uso de

volume corrente (Vt) de 6ml/kg diminuiu a mortalidade emmais de 20%

comparado com o uso de Vt de 12 ml/kg.3 Esse estudo gerou grande

controvérsia pela possibilidade de que a diferença seja devida ao alto

grau de mortalidade no grupo de Vt alto.4,5

Além da hiperdistensão causada pelo uso de Vt elevados, a VILI

também pode ser induzida ou agravada por abertura e fechamento

repetidos de unidades alveolares instáveis, aquelas que se rompem

durante a expiração. Desse modo, o uso de PEEP elevada demonstrou

melhorar a sobrevida ao diminuir o chamado atelectrauma.6,7 Por este

motivo, o grupo ARDS Network comparou em um segundo estudo o uso

de PEEP baixa (9 ± 2 cmH2O) e alta (16 ±1 cm H2O) em pacientes com

SARA ventilados com Vt baixo (6 ml/kg).8 O estudo não mostrou diferenças

namortalidade emmais de 500 pacientes e foi abortado prematuramente.

Novamente, foi gerada uma controvérsia para explicar esse

resultado negativo.

O grupo de Grasso, da Universidade de Bari, repetiu esse estudo

comparando PEEP alta com baixa em 19 pacientes com SARA, seguindo

uma avaliação fisiológica bastante elegante e completa. Após 12 horas

em cada nível de PEEP, os autores realizaram medidas de fluxo, volume,

e pressão de via aérea e esofágica, para cálculo de PEEP intrínseca, elastância

do sistema respiratório, assim como do pulmão e da parede torácica.

Além disso, utilizando a técnica de fluxo lento, construíram curvas

pressão-volume que lhes permitiram medir o volume recrutado com a

estratégia de PEEP elevada. Os pacientes foram definidos como “recrutadores”

caso a estratégia de PEEP elevada induzisse um recrutamento

alveolar superior a 150 ml.

Os achados foram surpreendentes: apenas a metade dos pacientes

(n = 9, 47%) recrutou menos de 150 ml com a estratégia de PEEP elevada

(587±158 ml). Neles, as conseqüências da estratégia de PEEP elevada

foram favoráveis tanto na troca gasosa como na mecânica respiratória.

Por outro lado, o grupo que não foi submetido à PEEP elevada (n =

10, 53%), ao ser submetido à PEEP elevada segundo o algoritmo do

ARDS Network, nãomelhorou a troca de oxigênio, aumentando de forma

significativa a elastância pulmonar e do sistema respiratório. O

aumento da PaCO2, sem alteração de volume minuto nesse grupo,

sugere aumento do espaçomorto secundário a hiperdistensão alveolar.

O estudo de Grasso et al. segue uma linha fisiológica que demonstra

que a população de pacientes com LPA/SARA é altamente heterogênea,

e que nem todos respondem igualmente não apenas à PEEP, mas

também a manobras de recrutamento alveolar.9 Foi encontrada uma

grande variabilidade individual no potencial de recrutamento (PR) alveolar,

utilizando a tomografia computadorizada de pulmão na população

de 68 pacientes com LPA/SARA.10 O PR (definido como tecido pulmonar

não areado a 5 cm H2O que ganha aeração a 45 cm H2O) foi, em

média, de 13% ± 11% do peso pulmonar, mas foi altamente variável

entre os pacientes. O PR apresentou uma relação com o prognóstico,

pois PR mais elevada se associa a maior peso pulmonar e menor troca

gasosa e distensão toracopulmonar. De fato, ao dicotomizar a população,

os pacientes com maior PR apresentaram maior mortalidade que

aqueles com menor PR (41% versus15%, p = 0,02).

De acordo com os estudos de Grasso et al. e nossos dados, é evidente

que o segundo estudo do ARDS Network não foi adequadamente

planejado ao tentar encontrar diferenças entre o uso de PEEP baixa e

alta. Caso os pacientes com alto ou baixo PR sejam aleatoriamente atrelados

a uma estratégia de PEEP alta ou baixa, como foi utilizado em

ambos os estudos do ARDS Network, os possíveis benefícios de PEEP

alta em pacientes com alto PR podem ser ocultados por um dano causado

por esse mesmo nível de PEEP em pacientes com baixo PR e

vice-versa.

Tanto os estudos do ARDS Network como a nova evidência fisiológica

apontam para uma ventilação menos nociva e mais dirigida à

mecânica pulmonar do paciente. Acreditamos que avaliar o potencial

de recrutamento alveolar pode ter importância clínica para decidir a

melhor estratégia ventilatória em pacientes com SARA. Enquanto novos

estudos clínicos não são realizados, otimizar o recrutamento alveolar

e limitar as pressões a valores entre 28 e 32 cm H2O e o volume corrente

entre 6 e 8 ml/kg são parte dos objetivos primários da ventilação

protetora.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gattinoni L, Carlesso E, Cadringher P, Valenza F, Vagginelli F, Chiumello

D. Physical and biological triggers of ventilator-induced lung injury and

its prevention. Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.

2. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associated lung

injury. Lancet 2003;361:332-340.

3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Volumes for acute

lung injury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med

2000;342:1301-1308.

4. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C.

Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress

syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:1510-1514.

5. Deans KJ, Minneci PC, Cui X, Banks SM, Natanson C, Eichacker PQ.

Mechanical ventilation in ARDS: one size does not fit all. Crit Care Med

2005;33:1141-1143.

6. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a

protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory

distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-354.

7. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C et al. Effect of mechanical ventilation

on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress

syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:54-61.

8. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N et al. Higher versus lower positive

end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress

syndrome. N Engl J Med 2004;351:327-336.

9. Grasso S, Mascia L, Del Turco M et al. Effects of recruiting maneuvers in

patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with

protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002;96:795-802.

10. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M et al. Potential for lung recruitment in

patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med (2006)

Do Volume III da série ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Editora Revinter , 2005