Manual de Medicina Intensiva

Em formato de bolso para o dia a dia dos plantões. Um formato acessível com fluxogramas e recomendações práticas a todos que trabalham nas UTIs. compareçam ao lançamento!

Lançamento de Livro- EBM em medicina intensiva

Parabéns aos editores pelo belo trabalho!

REDUÇÕES NA PA NA FASE AGUDA DO AVE ISQUÊMICO

Ainda é bastante controverso o manejo da PA na fase aguda do AVE isquêmico. Se, por um lado, reduzir a PA pode transformar uma área de penumbra em infarto, manter a PA elevada pode aumentar o edema cerebral e a recorrência do AVE em 14 dias. As recomendações do AHA são de só tratar a PA se > 220x 120mmHg e manter a PA < 180 x 105mmHg em pacientes submetidos a trombólise venosa.

Nesta estudo realizado na Espanha com 1092 pacientes na fase aguda do AVEi, pacientes idosos (> 70 anos) que tinham sua PA reduzida no setor de emergência tinham pior prognóstico que os que se mantinham hipertensos. O risco de mau prognóstico com a redução da PA aumentava com a idade - o OR era de 1,1 para aqueles até 64 anos, 5,5 para 70-75 anos e 14,9 para aqueles com mais de 80 anos.

Os próximos estudos que avaliarão eficácia da redução da PA no AVEi deverão levar em conta a questão da idade - quanto mais idoso, pior a redução da PA.

Cássia Righy

TOP 5 HOSPITAIS DOS EUA 2009

1. Johns Hopkins - Baltimore
2. Mayo Clinic - Rochester
3. UCLA Medical Center- Los Angeles
4. Cleveland Clinic - Cleveland
5. Massachusetts General Hospital- Boston

Flávio Nácul

"Never events" - o Medicare está exagerando ?

Brown J, Doloresco F, Mylotte JM. "Never events: not every hospital-acquired infection is preventable". Clin Infectious Dis 2009; 49 (Sept 1); 743-746.

Em outubro de 2008 o Medicare decretou que não vai pagar/reembolsar os hospitais por alguns eventos considerados falta de qualidade:

1. objetos deixados dentro dos pacientes - cirurgia;

2. infecções do trato urinário adquiridos no hospital;

3. bacteremias nosocomiais;

4. transfusão de sangue incompatível;

5. embolia gasosa;

6. queda de pacientes do leito;

7. úlceras de pressão;

8. infecções de feridas operatórias (cirurgias limpas/profilaxia incorreta).

De certa maneira, eles elaboraram esta resolução em cima de evidências de acontecimentos que podem ser previnidos, como barreiras de proteção e controle farmacológico de agitação para pacientes que podem cair do leito. No entanto, o não-pagamento leva a prejuízo no curto prazo. Os gestores podem pensar que tem que aumentar a qualidade do serviço através de protocolos, mas o que eles vão ganhar com o incremento do pessoal e dos processos ? Apenas o pagamento das complicações inevitáveis ? É muito pouco. Não está se valorizando a boa qualidade, que deve ser incentivada e paga também.

O erro em favor da precaução pode prejudicar esta estratégia. Tomemos como exemplo a infecção do trato urinário (ITU). Os americanos estão coletando urinocultura de pacientes assintomáticos na admissão ao hospital, porque se houver colonização, eles tentam provar que a eventual ITU já era prévia à internação, e justificam o pagamento do tratamento. Mas os médicos também começaram a tratar pacientes assintomáticos e isto pode levar ao uso indiscriminado de antibióticos e resistência bacteriana.

Aliás, "never events" ou eventos que nunca devem ocorrer ou eventos totalmente previníveis realmente devem ser evitados, se possível. A transfusão incompatível ou a queda do leito até podem ser o caso, mas infecções nosocomiais são muito mais complexas que as simples profilaxias descritas na literatura.

Eventualmente ITU e bacteremias têm fisiopatologia mais complexa do que simplesmente a infecção do túnel dos cateteres. Bacteremias primárias por S aureus podem criar biofilmes em cateteres e a culturas destes podem falsamente apontar para mau cuidado no trato com o dispositivo.

Sou a favor de buscar taxas zeradas de infecções urinárias e de cateteres, mas alguns pacientes vão fugir do comum e as profilaxias, por melhor que sejam, vão falhar. Tem de haver incentivo pela boa qualidade; e é claro, remuneração para o bom hospital e o bom profissional, que traça e alcança metas.

Que paguem por qualidade, em vez de punir pela falta dela.

André

VEJAM O BLOG!

Caros,

Acessem o blog http://comissaocientificasotierj.blogspot.com/ para terem notícias sobre o andamento do congresso da SOTIERJ, que será dos dias 27-29/08.

Nos vemos lá!

Cássia Righy

PARA QUEM QUISER SABER MAIS SOBRE INFLUENZA H1N1

H1N1 Influenza Center - Acessar http://h1n1.nejm.org/ para informações sempre atualizadas sobre a pandemia de Influenza.

Cássia Righy

INFLUENZA H1N1

Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico.
Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, de Leon SP, et al. NEJM 2009 Jun 29. (ahead of print).

Esse artigo é um relato de 18 casos de influenza H1N1 que foram hospitalizados no México durante o período de 24 de março a 24 de abril/2009. Os pacientes, a maioria previamente hígidos, tiveram 5-7 dias de doença "flu-like" que progrediu para pneumonia e muitos se apresentaram ao hospital já no primeiro dia com sinais de SARA. A faixa etária predominante era de 13-47 anos. Dos pacientes em ventilação mecânica, a letalidade foi de 58%. Os achados laboratoriais mais consistentes foram LDH aumentado, contagem leucocitária normal com linfopenia e aumento de CK (provavelmente por miosite). Todos os pacientes que morreram evoluíram com disfunção múltipla orgânica.
Na pandemia de 1918, pneumonia bacteriana secundária foi a maior causa de óbito. Nesta série de casos, entretanto, a lesão pulmonar foi causada unicamente pelo vírus, não tendo sido feito diagnóstico de etiologia bacteriana superimposta nos casos hospitalizados. Tal fato talvez tenha sido devido ao uso de antibióticos previamente à hospitalização. Os autores também especulam se o início tardio de oseltamivir contribuiu para os óbitos observados.

Cássia Righy