terça-feira, maio 31, 2016

Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?


AKIKI study
ELAIN study
Seleção de pacientes
KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor
KDIGO 2
Gravidade
SAPS 3 = 72-73 pontos
APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score
10 pontos
15 pontos
Intervenção
Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*
Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra
620 pacientes
231 pacientes
Características
Clínico/cirúrgico
Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade
60 dias: 48% vs 49%;
Sem diferença de mortalidade
90 dias: 39% vs 55%;
Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos
50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese
>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação
Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise
Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise


Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:
- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);
- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.



André Japiassú