A TODOS OS NOSSOS QUERIDOS COLABORADORES E LEITORES DO BLOG, DESEJAMOS UM FELIZ NATAL E UM 2009 REPLETO DE SAÚDE, PAZ E FELICIDADE!

SERIA A DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS UMA ADAPTAÇÃO Á SEPSE?

Rudiger A et al: Swiss Med Wkly. 2008 Nov 1;138(43-44):629-34

Os autores fazem uma reflexão sobre a disfunção de órgãos na sepse e levantam a hipótese de que ela pode ser uma mera adaptação à doença com o objetivo de criar um equilíbrio entre geração e gasto de energia. Se isto for verdade, a disfunção orgânica poderia ser interpretada como um mecanismo de proteção e representar um estado de hibernação que pode ser revertido assim que a infecção e a inflamação sejam controlados.


Flávio E. Nàcul

NORADRENALINA MELHORA FUNÇÃO MITOCONDRIAL NA SEPSE

Regueira T et al: Crit Care. 2008;12(4):R88.

Trinta porcos desenvolveram choque endotoxêmico após tratamento com LPS e receberam noradrenalina ou solução salina. Pressão arterial, índice cardíaco e DO2 aumentaram mais no grupo que recebeu noradrenalina. Não houve diferença em relação à perfusão hepática, consumo esplâncnico de oxigênio e extração hepática de lactato. No entanto, a função mitocondrial hepática foi melhor no grupo tratado com noradrenalina sugerindo um efeito direto da noradrenalina no hepatócito.


Flávio E. Nácul

QUEM FOI QUEM? THOMAS BAYES

Thomas Bayes (1702-1761) foi o matemático inglês que lançou a teoria da probabilidade em 1764. Era tambem pastor da igreja presbiteriana num país de maioria absoluta anglicana. A partir dos seu estudos, publicações e teorias, surgiu a análise bayesiana.

Flávio E. Nácul

Por que os Clínicos não Seguem os Resultados dos Estudos Clínicos Fundamentais sobre Sepse? Uma Análise Bayesiana.

Why are Clinicians not Embracing the Results of Pivotal Clinical Trials in Severe Sepsis? A Bayesian Analysis.

 Kalil AC, Sun J. PLos One. 2008; 3(5): e2291

É fato que existe enorme resistência na transposição do resultado dos ensaios clínicos para a prática de beira de leito. Alguns estudos mostram que o "gap"de tempo entre a publicação do resultado do estudo e a alteração da prática clínica pode ser de até dez anos. Os autores desse estudo questionam como possíveis causas para essa dificuldade uma interpretação confusa dos estudos e falta de reprodutibilidade dos achados a beira do leito, além de falta de uma análise formal do montante de evidência anterior com a evidência recém-publicada.

A análise Bayesiana, de uma forma simplificada, compara a probabilidade a priori (baseada em estudos prévios) com o estudo novo de forma a dar uma probabilidade a posteriori.  Dessa forma, ela incorpora todo o conhecimento científico produzido sobre o assunto até então na análise do estudo atual.

Os autores, então, fazem a seguinte a pergunta para os cinco maiores ensaios clínicos publicados para sepse nos últimos anos - Early-Goal Directed Therapy, Volume Corrente Baixo, Proteína C Ativada, Corticóide em Dose Baixa e Controle Glicêmico Estrito: Qual é a Probabilidade Corrente que a Nova Terapêutica não seja Melhor que o Standard of Care no meu Paciente com Sepse Grave? 

Os autores concluem que todos os trials são inconclusivos se for feita uma abordagem moderadamente cética das intervenções e, desses resultados, extraem as seguintes lições:

1) Necessidade de estudos confirmatórios;

2) Questionamento sobre standard of care nos pacientes com sepse grave;

3) Questionamento sobre se o resultado desses estudos pode ser utilizado como medida de qualidade da UTI;

4) Necessidade de interpretação clássica e bayesiana dos ensaios clínicos.

Cássia Righy

SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFISSIONAIS DE TERAPIA INTENSIVA: ESSE PROBLEMA É SEU?

Saúde e doença não são fenômenos isolados que possam ser definidos em si mesmos, pois estão profundamente vinculados ao contexto sócio-econômico-cultural, tanto em suas produções como na percepção do saber que investiga e propõe soluções. Com isso, o profissional da saúde não vive apenas de informações científicas, ele precisa conhecer e compreender além do processo saúde e doenca para identificar patologias cada vez mais presentes em seu dia-a-dia. Uma dessas patologias é a Síndrome de Burnout.

A Síndrome de Burnout está relacionada com o trabalho realizado pelo homem. Em uma retrospectiva comtemporânea, a palavra trabalho vem do latim "tripalium", referindo-se a um instrumento de tortura para punições dos indivíduos submetidos ao trabalho forçado. Se buscarmos além dos conceitos históricos, os conceitos religiosos mostram que o homem foi condenado ao trabalho porque Eva e Adão constituíram o pecado. O Gênesis, cita que o trabalho é considerado o castigo no qual o homem terá que trabalhar, e com o suor, conseguir o seu alimento para a sobrevivência. Em qualquer que seja o contexto, o trabalho significa necessidade e razão de vida. À medida que o indivíduo está inserido no contexto organizacional, está sujeito a diferentes variáveis que afetam diretamente o seu trabalho.

De acordo com uma pesquisa realizada pela Isma-BR (International Stress Management Association do Brasil), três em cada dez trabalhadores apresentam um quadro crônico de estresse, que caracteriza a Síndrome de Burnout. Atualmente, existe uma preocupação na saúde do indivíduo, ou seja, para que se atinja a produtividade e qualidade, é preciso ter indivíduos saudáveis e atribuídos de qualidade. Codo, Sampaio e Hitomi, afirmam que a organização do trabalho exerce, sobre o homem, uma ação específica, cujo impacto é o aparelho psíquico. Em contrapartida, a organização atua de forma onde muitas vezes pressiona-se o indivíduo, levando-o a estados de doenças, de insatisfação e desmotivação.

Será que vemos alguma semelhança nas descrições acima com as nossas rotinas e a realidade vivenciadas na Terapia intensiva? A sobrecarga de trabalho, o estresse em cuidar do paciente grave, as dificuldades em lidar com os limites entre a vida e a morte, levam-nos a inúmeros sinais e sintomas de que algo está errado, entre esses, a Síndrome de Burnout. O conceito de Burnout surgiu nos Estados Unidos em meados da década de 70, que no sentido literal significa "estar esgotado" ou "queimado", mais característico em profissões de ajuda, serviços humanos ou como Vidal (1993) afirma: "aquellas profisiones que consisten principalmente en ofrecer servicios humanos directos y de gran relevancia para el usuario". Cabe salientar que o Burnout é formado por diversos estados sucessivos que ocorrem em um tempo e representam uma forma de adaptação às fontes de estresse. Assim, o conceito surgiu para dar explicação ao processo de deterioração nos cuidados e atenção profissional nos trabalhadores de organizações. A Síndrome tem se estabelecido como uma resposta ao estresse laboral crônico integrado, por atitudes e sentimentos negativos. Não existe uma definição unânime sobre Burnout, existe um consenso em considerar que aparece no indivíduo como uma resposta ao estresse laboral. Trata-se de uma experiência subjetiva interna que agrupa sentimentos e atitudes e que tem um semblante negativo para o indivíduo, dado que implica alterações, problemas e disfunções psicofisiológicas com conseqüências nocivas para a pessoa e para a organização. Como podemos perceber, Burnout tem-se definido como uma síndrome cujos sintomas são sentimentos de esgotamento emocional, despersonalização e baixa realização pessoal no trabalho. Assim, é considerada um passo intermediário na relação estresse-conseqüências do estresse de forma que, se permanece durante um longo tempo, sob a forma de enfermidade, falta de saúde com alterações psicossomáticas (alterações cardiorespiratórias, gastrite e úlcera, dificuldade para dormir, náuseas) e para organização (deterioração do rendimento ou da qualidade de trabalho). Logo, é uma das conseqüências mais marcantes do estresse profissional, caracterizando-se pela exaustão emocional, avaliação negativa de si mesmo, depressão e insensibilidade com relação a quase tudo e todos (até como defesa emocional). Alguns pesquisadores dão dicas para identificar o Bournout:

- Só de pensar em trabalhar,você já começa a passar mal;

- Seja por falta ou excesso de competência, você se sente violentado ao realizar as atividades que lhe passam;
- Exausto o tempo todo, você está sempre a ponto de explodir ou de chorar;
- Conviver com certas pessoas do trabalho lhe incomoda demais;

A Terapia Intensiva demanda além do contato com a vida ações diuturnas, rápidas e precisas, exigindo o máximo de eficiência de toda a equipe. Segundo Martino (2004) estudos comprovaram, que para os enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva, o local é muito tenso, e que isso poderia interferir no seu estado emocional, levando ao desgaste geral do organismo e, conseqüentemente, provocando estresse. Com isso, algumas pesquisas relacionando a Síndrome de Bournout com o estresse vivênciado na terapia intensiva vem despertando interesse em diversos pesquisadores. Em um estudo transversal realizado na Austrália, em UTIs neonatal, participaram 192 enfermeiros e 34 médicos, sendo demonstrado que 27% dos médicos e 32% dos enfermeiros apresentavam sintomas psicológicos semelhantes ao Bournout. Sendo que os enfermeiros apresentavam sintomas psicológicos devido ao excesso de pacientes e falta de espaço físico nas unidades. Em outro estudo Americano, Heuer et al., mostrou que 59 enfermeiros de UTI viviam em um ambiente de trabalho caótico, com número elevado de emergências e inadequação profissional. Com isso, os profissionais que trabalham em unidade de terapia intensiva, seja pela especificidade do seu trabalho ou pelo ambiente, estão expostos ao risco do estresse ocupacional e, conseqüentemente ao Burnout. A cisão entre afeto e trabalho, que nasce a partir das dimensões demarcadas pelo capital, leva-nos a considerar a Síndrome de Burnout, como uma descrição bastante familiar e presente em nosso cotidiano. A existência dessa nova enfermidade para os trabalhadores intensivistas certamente nos leva a alcançar novos horizontes e perspectivas para as possibilidades de entendimento e transformação no processo de trabalho, numa tentativa de resgatar as dimensões afetivas contidas no cotidiano de quem cuida.

Enfª Renata Andréa Pietro P. Viana
Presidente do Departamento de Enfermagem AMIB
Chefe do Serviço de Terapia Intensiva HSPE

EVOLUÇÃO A LONGO PRAZO DOS PACIENTES COM SARA

Colin G, Annane D :

Presse Med. 2008 ;37(12):1803-8


Os estudos que avaliam as sequelas a longo prazo dos pacientes com SARA mostram redução da qualidade de vida devido a alterações congnitivas, estresse pós-traumático e anormalidades neuromusculares. As sequalas respiratórias são mínimas.

Flávio Nácul

Mortalidade em pacientes com pneumonia grave - clique no título para ir ao artigo!

Neste estudo prospectivo 212 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade que foram internados em UTI foram avaliados e uma mortalidade em torno de 30% foi observada.

O estudo revela que a despeito do acerto na antibioticoterapia inicial, a mortalidade e as complicações clínicas (empiema, choque, necessidade de VM) permanecem extremamente altas. Isto é especialmente importante se considerarmos que apenas pacientes imunocompetentes foram avaliados.

Os autores concluem que pacientes com os principais preditores de morte (choque, insuf renal e APACHE II>24) deve-se considerar como população alvo para estudos de terapias adjuvantes.

Tal fato nos leva de volta a avaliação dos critérios de seleção de pacientes para terapias adjuvantes.

Certamente terapias adjuvantes devem ser testadas em populações com alto risco de morte, contudo deve-se ter critérios bem definidos que indiquem que a intervenção (corticóides, anticoagulantes etc...) será utilizada em pacientes com alterações fisiológicas e imunológicas que possam ser consideradas marcadores ou preditores de boa resposta.

O uso de biomarcadores vem sendo testado nesse sentido, contudo ao contrário da oncologia e hematologia onde as alterações específicas e assinaturas genéticas orientam com precisam as novas terapias, ainda estamos muito distantes da aplicação prática desse conceito.

Jorge Salluh

Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough.

Rodriguez A, Lisboa T, Blot S, Martin-Loeches I, Solé-Violan J, De Mendoza D, Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators.

Critical Care Department, Pere Virgili Health Institut and CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Joan XXIII University Hospital, Mallafré Guasch 4, 43007, Tarragona, Spain.

BACKGROUND: It remains uncertain why immunocompetent patients with bacterial community-acquired pneumonia (CAP) die, in spite of adequate antibiotics. METHODS: This is a secondary analysis of the CAPUCI database which was a prospective observational multicentre study. Two hundred and twelve immunocompetent patients admitted to 33 Spanish ICUs for CAP were analyzed. Comparisons were made for lifestyle risk factors, comorbidities and severity of illness. ICU mortality was the principal outcome variable. RESULTS: Bacteremic CAP (43.3 vs. 21.1%) and empyema (11.5 vs. 2.2%) were more frequent (P < n =" 122)" n =" 90),">

O TGI NA SIRS E SEPSE

Suliburk J et al: Eur Surg Res 2008; 40: 184-189

Ao contrário do que se imaginava no passado, a lesão do TGI que ocorre na endotoxemia não é secundária à hipoperfusão tecidual mas sim a um efeito direto do LPS. A endotoxemia induzida pelo LPS inibe a secreção acida e produz dilatação do estômago além de produzir lesões difusas da mucosa intestinal. Os mecanismos incluem a down-regulation da K/H-ATPase, a bomba de prótons responsável pela secreção de ácido pelo estômago, redução da expressão da cNOS, que apresenta papel importante na manutenção da integridade da mucosa do TGI, e aumento da expressão da COX-2, conhecido agente pró-inflamatório.


Flávio E. Nácul

CONTRA O CONSENSO - FUROSEMIDA PARA HIPERCALCEMIA

Narrative Review: Furosemide for Hypercalcemia - An Unproven Yet Common Practice 

Le Grand SB, Leskuski D, Zama I. Ann Intern Med. 2008; 149(4): 259-63.

Câncer é a causa mais comum de hipercalcemia necessitando de intervenção clínica. Hidratação vigorosa e furosemida continuam a ser considerados "standard of care"para o tratamento da hipercalcemia aguda, sintomática. Entretanto, nesse artigo, os autores relatam que a evidência do uso de furosemida vem apenas de relatos de caso reportados antes dos estudos randomizados e controlados com o uso de bifosfonados. 

Cássia Righy

CORTICÓIDE PROFILÁTICO PARA EXTUBAÇÃO - REDUÇÃO DE ESTRIDOR E REINTUBAÇÃO

Diversos estudos e algumas meta-análises realizados até 2000 indicavam que o uso de corticóides para prevenir estridor pós-extubação apresentava bons resultados apenas na população neonatal e pediátrica. No entanto, uma nova meta-análise realizada com 3 novos estudos (2006-2007) demonstrou redução de estridor pós-extubação e reintubação com uso de corticóides em adultos.

Fan T, Wang G, Mao B, et al. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomized placebo controlled trials. Brit Med J 2008; 337:a1841.

O objetivo primário foi a incidência de estridor; secundário foi a incidência de insuficiência respiratória dentro de 24 horas após a extubação. Apenas 6 estudos foram incluídos (dentre quase 1500 citações nas diversas bases de dados). Quase todos os estudos apresentaram boa avaliação da qualidade segundo critérios Jadad (alocação, critérios de inclusão e exclusão, análise estatística e de heterogeneidade, etc). A metade deles apresentou resultados positivos (justamente os 3 mais recentes).

A redução de estridor pós-extubação apresentou odds ratio 0,38 (IC 0,17-0,85), e de reintubação 0,29 (IC 0,15-0,58). O NNT (número necessário para tratar e evitar 1 evento) para estridor foi 10 e para reintubação foi 50. Quando se analisou as doses de corticóides (revertidas para metilprednisolona - a mais usada), doses de 160 mg por dia foram melhores que doses menores que 100 mg. E a frequência de doses também teve resultados diferentes: doses repetidas reduziram estridor (NNT 5) e reintubação (NNT 25). Doses únicas apresentaram resultados sem significância estatística em relação a placebo. O subgrupo de pacientes de maior risco para estas complicações (neurológicos, pos-op de cirurgia cardíaca, insuficiência respiratória-lesão pulmonar aguda) se beneficiou da estratégia (odds 0,26 e 0,31 para estridor e reintubação, respectivamente).

As limitações da análise são: (a) heterogeneidade dos trabalhos, principalmente em relação à definição de estridor (gráfico de funil com distribuição assimétrica; (b) a administração de corticóide deve se iniciar 12 horas antes da extubação; (c) não foi possível analisar os estudos em relação à intenção de tratamento ("intention to treat"), o que também reduz a confiabilidade dos dados extraídos dos 6 estudos.

Em conclusão, parece haver benefício na estratégia de administração de corticóides pré-extubação, principalmente em pacientes de maior risco, muito por conta dos novos estudos clínicos sobre o assunto que foram publicados entre 2006 e 2007.

André