PAUSA PARA O CARNAVAL

Etomidato: to be or not to be ?

"The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review". Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011;37:901-10.

Em meados de 1981 foi lançado o etomidato para sedação em pacientes graves. Esta droga vinha com a vantagem de não causar instabilidade hemodinâmica, o que é interessante para doentes graves com choque ou potencial para hipotensão. Mas em 1984 uma série de publicações apontaram o desenvolvimento de insuficiência adrenal como efeito colateral, tanto com infusão em bolus quanto contínua. Watt e Ledingham (Anaesthesia, 1984) mostraram que a mortalidade na UTI deles era de cerca de 20 a 30% antes e 47% após a introdução do etomidato na rotina de sedação de pacientes graves. A mortalidade caiu de novo para 25% após a suspensão de etomidato do protocolo de tratamento da UTI.

Não houve continuidade no estudo da causa certa de aumento de mortalidade de pacientes graves que usam etomidato, embora tenha se demonstrado a inibição de esteroidogênese (Wagner et al, N Engl J Med 1984).

Em 2005, Jackson publicou um artigo de opinião na Intensive Care Medicine, sugerindo que a droga fosse abandonada na UTI. Doentes sépticos, que podem desenvolver disfunção adrenal, seriam os mais afetados pelo uso de etomidato. Mas ele também deixou dúvida, porque não existia um estudo clínico de fase 3 ou 4 que pudesse afirmar ou rejeitar a hipótese.

Mesmo sem termos grandes estudos, Albert e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para avaliar a incidência de insuficiência adrenal e a mortalidade em pacientes graves na UTI. Entre 263 estudos com os termos etomidato, insuficiência adrenal, glicocorticoides e cuidados intensivos, foram selecionados 19 estudos: 7 estudos clínicos randomizados controlados, 8 estudos retrospectivos e 4 estudos observacionais. O total de pacientes foi: 1321 com etomidato e 2195 sem etomidato (placebo ou outro sedativo). Todos os estudos foram publicados entre 1999 e 2009.

Pacientes que usaram etomidato desenvolveram mais insuficiência adrenal que controles (62% versus 44%, odds 1,64 [IC 95% = 1,52-1,77]). O etomidato também se associou com maior mortalidade: 43% versus 34%, odds 1,19 [IC 95% = 1,09-1,30]).

Até que se mostre o contrário, não se deve usar etomidato em pacientes graves, tanto pelo seu efeito na síntese de glicocorticoides, quanto pelo aumento de mortalidade.

André Japiassú

TODO PACIENTE TEM 60 KG? PESAR DE MODO CORRETO PODE FAZER DIFERENÇA...

Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study. Crit Care 2011;15:R262.

Todos nós temos dificuldades de pesar os pacientes na UTI. Falta de balanças, pacientes acamados, acúmulo de líquidos, etc: são várias as dificuldades. Mas eventualmente o peso correto pode fazer a diferença. Por exemplo, o volume corrente para um paciente com SARA é calculado a partir do peso ideal, mantendo 4 a 7 ml/kg. Portanto, se avaliamos erroneamente o peso do paciente podemos subestimar ou superestimar o volume corrente; e isto pode causar erro no manuseio da estratégia ventilatória protetora para SARA.

Han e colegas avaliaram 526 pacientes com dano pulmonar agudo a partir de sepse grave, no estudo Consortium to Evaluate Lung Edema Genetics (CELEG), com o objetivo de saber se a estratégia protetora era corretamente aplicada. OS principais pontos dos resultados foram estes:
- Para início de conversa, foram excluídos 81 pacientes - porque não tinham dados de altura em cm (dado básico a princípio, mas que ocorre frequentemente em todos os lugares); o grupo final para análise foi de 421 indivíduos;
- Apenas 53% dos pacientes recebeu efetivamente a ventilação protetora;
- A relação média de PaO2/FiO2 foi 131 e o APACHE II 27,7 pontos (os doentes eram graves...);
- O peso real foi bem maior que o peso predito pela equipe (84 vs 66 kg) - que diferença !;
- Mulheres eram menores que homens, e talvez por isso tenham recebido ventilação protetora menos frequentemente: 46 vs 59% - p menor que 0,001;
- Mulheres tinham 40% menor chance de receber ventilação protetora que homens, nos primeiros 2 dias de SARA;
- Altura e escore APACHE II foram os fatores que mais influenciaram a aplicação da ventilação protetora neste estudo.

Conclui-se que é necessário ter atenção para as variáveis demográficas, principalmente peso e altura, para fazer valer realmente a ventilação protetora na SARA.

André Japiassú

VISITE O BLOG: WWW.PACIENTEGRAVE.COM

Os amigos da UNIFESP tem um excelente blog onde os principais temas de Medicina Intensiva são comentados. Trata-se de www.pacientegrave.com. Faça uma visita que vale a pena!

Flávio E. Nácul

QUEM FOI NORMAN HOLTER?

Norman Holter (1914-1983) foi ó físico americano que inventou o método de Holter.

Flávio E. Nácul

PESQUISADOR AMERICANO SUSPEITO DE FRAUDE CIENTÍFICA

O pesquisador Dr. Dipak Das da University of Connecticut foi afastado do seu cargo por suspeita de fraude científica. Ele publicou 26 artigos em 11 revistas relatando os positivos efeitos do resveratol na saúde. Segundo ele, o resveratol, encontrado no vinho tinto, promove a longevidade em animais de laboratório. A sua fraude constituiu-se em falsificar imagens de western-blot utilizando a técnica de photo-shop no resultado de suas pesquisas.

Ref: The New York Times, 11/01/12

Flávio E. Nácul

80 MIL ACESSOS

Já ultrapassamos 80 mil acessos!

A origem dos acessos por países é a seguinte:

1) Brasil 74.353
2) Estados Unidos 4.627
3) Portugal 3.936
4) Alemanha 615
5) Russia 463
6) Holanda 413
7) França 295
8) Haití 234
9) Canadá 214
10) Reino Unido 214

A postagem mais visualizada foi " Estamos de Luto" que curiosamente não se referia a Medicina Intensiva mas sim, ao assassinato de alunos da Escola Municipal de Realengo, no Rio de Janeiro - RJ.

Flávio E. Nácul

MELHORES UNIVERSIDADES 2011 (II)

AS MELHORES UNIVERSIDADES DO BRASIL SÃO:

1) USP - São Paulo - SP

2) Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre- RS

3) Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP

4) Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ

5) Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC

Obs: O Ranking das melhores universidades do Brasil é realizado por um grupo diferente do ranking das melhores universidades da América Latiana e do mundo. Somente assim se explica que no ranking da América Latina, a Unicamp está na frente da UFRGS, enquanto no ranking brasileiro, a UFRGS está na frente.


Flávio E. Nácul

MELHORES UNIVERSIDADES 2011 (I)

MELHORES UNIVERSIDADES DO MUNDO

1) Cambridge - Inglaterra

2) Harvard - EUA

3) Massachussets Institute of Technology - EUA

4) Yale - EUA

5) Oxford - Inglaterra

OBS: as universidades colocadas nas posições 37, 40 e 42 estão localizadas em Hong Kong. A melhor universidade da América do Sul é a USP que está na posição 169.

MELHORES UNIVERSIDADES DA AMÉRICA LATINA

1) USP - Brasil

2) PUC - Chile

3) Universidade Estadual de Campinas - Brasil

4) Universidade do Chile - Chile

5) Universidade Nacional Autônoma do México - México

Obs: A UFRJ está localizada nma posição 19 da América Latina.

Flávio E. Nácul

ALTERAÇÕES COGNITIVAS DOS PACIENTES CRÍTICOS

Torgersen e cols avaliaram a incidência de alterações cognitivas nos pacientes críticos e observaram que sua incidência é de 64% logo após a alta da UTI, 11% depois de 3 meses e 10% após 12 meses. Jones realizou um estudo semelhante e encontrou uma incidência próxima a 90% logo após a alta da UTI e de 50% depois de 2 meses. Ambos os autores utilizaram o Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (Cantab) para avaliar os pacientes.

Ref: Torgersen J: Acta Anhaestesiol Scand 2011; 55:1044-1051; Jones C: Intensive Care Med 2006; 32:923-6

Flávio E. Nácul

DEVEMOS TRATAR A FEBRE DO PACIENTE CRÍTICO?

Carl Schulman e cols compararam 2 regimes para o tratamento de febre no paciente crítico sendo um mais agressivo, com 44 pacientes e intervenção quando temperatura > 38,5 C, e outro mais permissivo, com 38 pacientes e intervenção quando temperatura > 40 C. Pacientes neurológicos foram excluídos do estudo. O grupo agressivo mostrou maior número de infecções (131 vs 85, p=0,26) e maior mortalidade (7 vs 1, p = 0,06). Os autores concluiram que o tratamento mais agressivo da febre pode aumentar a morbidade e mortalidade dos pacientes críticos.

Ref: Schulman C: Surg Infections 2005; 6: 369- 375

Flávio E. Nácul

SUPAR: MAIS UM BIOMARCADOR INFLAMATÓRIO

O suPAR é a a forma solúvel do urokinase plasminigen activator receptor que é expresso em várias células imunologicamente ativas. Concentrações elevadas de suPAR refletem a ativação do sistema imune e estão associadas com o aumento da mortalidade em pacientes não críticos. Koch e cols analisaram a concentração sérica de suPAR em 273 pacientes críticos e demonstraram que os pacientes com sepse apresentam níveis mais elevados que aqueles sem sepse e que pacientes que evoluiram para o óbito apresentavam concentrações séricas mas altas que os sobreviventes. Os autores concluiram que o suPAR é um novo biomarcador e que sua elevação apresenta correlação com a gravidade do paciente crítico.

Kock A: Crit Care Med 2011; 15:R63

Flávio E. Nácul

FELIZ NATAL E UM ÓTIMO ANO NOVO!!!!

HIPOTERMIA AUMENTA A MORTALIDADE NO PACIENTE CRÍTICO

Laupland KB: Determinants of temperature abnormalities and influence on outcome of critical illness. Crit Care Med 2012; 40:145-151

Um total de 10962 pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva durante um período de 10 anos foram incluídos. Os pacientes foram classificados segundo a temperatura de admissão em hipotermia leve (35-35,9 graus), hipotermia moderada (32-35,9 graus), hipotermia grave (menor que 32 graus), febre baixa (38,3 a 39,5 graus) e febre alta (maior que 39,5 graus). Normotermia estava presente em 55% e um comportamento misto da temperatura em 3% dos pacientes. A mortalidade na UTI geral foi de 18%. A mortalidade para cada segmento de temperatura foi a seguinte: normotermia 14%, hipotermia leve 22%, hipotermia moderada 38%, hipotermia grave 60%, febre baixa 18% e febre alta 30%. Após o controle para os fatores de confundimento, os autores concluíram que a presença de hipotermia e não de febre está associada com aumento de mortalidade. Estes achados são diferentes dos de Peres Bota (Intensive Care Med 2004; 30:811-816) que mostrou que tanto aumento como redução da temperatura aumentam a mortalidade mas concordam com outro estudo de Laupland (Crit Care Med 2008; 36: 1531-1535) que encontrou resultados semelhantes.

Flávio E. Nácul

VERDADEIRO OU FALSO? OS TELEFONES CELULARES INTERFEREM COM OS APARELHOS ELETRÔNICOS DE UMA UTI

Verdadeiro, desde que colocados muito próximos aos aparelhos eletrônicos (monitores, ventiladores mecânicos e bombas de infusão). Os telefones celulares não oferecem perigo quando utilizados numa distância superior a 50 cm - 1 metro.

Ref: Derbyshire S: BMJ 2006, 333: 767-8; Lieshout E: Crit Care 2007; 11: R98

Flávio E. Nàcul