COMUNICAÇÃO COM PACIENTES EM ESTADO VEGETATIVO

Neste artigo publicado esta semana no NEJM, os pesquisadores utilizaram RNM funcional para detectar padrões de consciência e de resposta a comandos em 54 pacientes - 23 considerados em estado vegetativo e 31 em estado de consciência mínima. Todos os pacientes tinham mais de 5 anos do diagnóstico de distúrbio da consciência.
Dos 54 pacientes estudados, 5 foram capazes de responder a comando com "sim" ou "não" de uma forma coerente e consistente que se associa a consciência.
O uso da RNM neste grupo de pacientes pode ser interessante de forma a avaliar-se de maneira mais detalhada o estado de consciência do indivíduo - e, com isso, propiciar discussões mais amplas sobre analgesia e cuidados de fim-de-vida.

Cássia Righy

Tratando a dor pode-se reduzir estresse pós-traumático

Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K, Dougherty AL. Morphine Use after Combat Injury in Iraq and Post-Traumatic Stress Disorder. NEJM 2010; 362:110-117.

A desordem de estresse pós-traumático (PTSD) é reconhecida como um transtorno psiquiátrico associado a condições como desastre, doença aguda e neoplasias. Caracteriza-se por ansiedade, síndrome do pânico, medo de morrer, insegurança e labilidade emocional.

Este estudo interessante da Marinha Americana mostra que o uso precoce de morfina em 696 feridos na guerra do Iraque reduz a incidência de PTSD. Pesquisou-se outros fatores potencialmente associados com PTSD, como tipo de ferimento, uso de benzodiazepínicos (que aumentam a chance de PTSD em doentes graves) e idade/sexo.

Neste estudo caso-controle, o uso de morfina está associada a quase metade da incidência de PTSD (odds 0,47). Os autores ajustaram a análise pela gravidade de injúria (Injury Severity Score - ISS), idade, mecanismo de injúria e amputação de membros. Mesmo assim, os fatores independentemente associados foram o uso de morfina, o mecanismo de lesão e o escore ISS. Trauma craniano, idade e amputação não se associaram a PTSD.

O que podemos tirar de lição deste artigo é que talvez o uso regular e precoce de analgesia associada à sedação em nossos pacientes na UTI podem se beneficiar em termos psicológicos. Outros benefícios do uso de opióides são a redução da dose de benzodiazepínicos, possibilidade de melhor acoplamento a ventilação mecânica e melhora da qualidade de assistência. O desenvolvimento de dependência é menos comum do que se acredita, sendo menos frequente que a dependência a benzodiazepínicos, por exemplo.

André

AGENDA

I Simpósio Internacional de Microcirculação
São Paulo, 3/3/2010 - 5/3/2010

IV SIMUTI
São Paulo, 5/3/2010 - 7/3/2010

International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine
Bruxelas, Bélgica 9/3/2010 - 12/3/2010

Flávio E. Nácul

Proteína C Ativada na Sepse: com os pés no chão

Toussaint S & Gerlach H. "Activated Protein C for Sepsis". New Engl J Med 2009; 361:2646-2652.

Da sessão "Clinical Therapeutics", os autores apresentam 1 caso clínico e discutem uma estratégia de tratamento. Neste artigo em especial, eles discutem o lugar da infusão de proteína C ativada nos casos de sepse grave; e acho que foram muito bem.

Depois de algumas fases (2001-2004: novidade; 2004-2007: quem não faz, está vacilando; 2008-atual: espere por resultados confirmatórios), os autores conseguem discutir todos os aspectos da proteína C na sepse e fazem recomendações moderadas.

Fisiopatologia, uso clínico, efeitos adversos e estudos clínicos são discutidos de forma didática.

A figura a seguir resume as possíveis ações da proteína C ativada na sepse:

Os autores colocam uma perspectiva que todos nós temos:

"Primeiramente, a eficácia da proteína C ativada permanece um assunto de disputa.

Segundo, embora o benefício possa ser pela sua ação anticoagulante, outros efeitos fisiológicos podem ter papel significativo.

Por último, a aplicação própria dos critérios de exclusão do estudo PROWESS está incerta (vide estudos alemão e italiano - os médicos não aplicam os critérios de exclusão de maneira correta)."

As recomendações seguem aquelas do guideline Surviving Sepsis Campaign de 2008:

O uso é sugerido (e não recomendado) quando pacientes com piora da síndrome de disfunções orgânicas múltiplas, associado com alto risco de morte (escore APACHE II acima de 25 pontos). Para pacientes em pós-operatório até 30 dias, o uso deve ser mais restringido ainda.

André

Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André

Dabigatran x Warfarin - NEJM dez 2009

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2009;361 (online first)

Este estudo foi delineado para confirmar a não-inferioridade do dabigatran versus warfarin para tratamento de TVP por 6 meses. O tratamento com dabigatran foi com 150 mg, 2x por dia. Warfarin foi ajustado para INR entre 2,0 e 3,0.

Como todo estudo de comprovação de segurança, o objetivo principal é verificar se há efeitos adversos e se o novo tratamento não é inferior ao standard.
Os principais resultados foram:
- mais de 1200 pacientes em cada grupo;
- boa randomização (mesma porcentagem de TVP e TEP nos 2 grupos);
- problema: do grupo warfarin, apenas quase 60% permaneceu com INR na faixa programada;
- igual eficácia para recorrência de TVP para dabigatran e warfarin;
- menor risco de sangramento não major (odds 0,63) para quem tomou dabigatran;
- incidência maior de dispepsia no grupo dabigatran, o que tornou maior a taxa de efeitos adversos no grupo intervenção.

Baseado nisto, dabigatran parece seguro em relação ao uso de warfarin, que não é muito fácil de manusear. Vamos observar o efeito de dispepsia em quem recebe dabigatran.

André