terça-feira, agosto 22, 2017

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

"The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (Sepsis Prevalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Lancet Infect Dis 2017; online Aug 17th.

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:
- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;
- Idade: 61 vs 68 anos;
- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);
- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias
- Procedência do andar ou UTI;
- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;
- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;
- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:
- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;
- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;
- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;
- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;
- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;
- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

quarta-feira, julho 05, 2017

HOSPITAIS DE ALTO VOLUME

Inúmeros trabalhos tem demonstrado que hospitais de alto volume para determinados procedimentos apresentam melhor desempenho que hospitais de médio e baixo volume. São considerados altos volume números superiores a  500 cirurgias cardíacas, 400 angioplastias, 9 transplantes cardíacos ou ainda 30 cirurgias para aneurisma cerebral por ano.

Flávio E.Nácul

terça-feira, junho 27, 2017

HIPERÓXIA PRODUZ INFLAMAÇÃO NOS PULMÕES

Helmerhorst HJF : Hyperoxia provokes a time- and dose-dependent inflammatory response in mechanically ventilated mice, irrespective of tidal volumes. Intensive Care Medicine Experimental 2017, 5:27

Trabalho experimental mostra que a presença de hiperoxia durante a ventilação mecânica produz uma resposta inflamatória nos pulmões.

Flávio E. Nácul

JORNADA DE INVERNO DA SOTIERJ 2017

Local: Hotel Vale Real Itaipava/Petrópolis - RJ

Data: 30 de junho e 01 de julho de 2017 (sexta e sábado)

Convidados: Nelson Akamine, Álvaro Réa, Ricardo Falcão.

Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia

Informações: http://www.sotierj.org.br

domingo, junho 25, 2017

EFEITOS ADVERSOS DA METOCLOPRAMIDA

A metoclopramida é uado em medicina intensiva como anti-emético e pró-cinético. Seu mecanismo de ação inclui o antagonista dopaminérgico (D2) e agonismo serotoninérgico (HTR4). Pode causar discinesia, acatisia, distonia, tremores, convulsão, hipertonia e arritmias cardíacas. 


Flávio E. Nácul

sábado, junho 24, 2017

781 MIL VISUALIZAÇÕES

O nosso blog já ultrapassou a marca de 781 mil visualizações. Atualmente conta com 299 seguidores. Os países que mais nos visualizam são o Brasil (primeiro lugar), Estados Unidos, Portugal, Alemanha e Rússia.

Grande abraço,

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: SÍNDROME CARCINÓIDE

A síndrome carcinóide é caracterizada pela tríade 1) rubor facial 2) broncoconstrição e  3) diarréia causada por um tumor carcinóide.

Flávio E. Nácul

quarta-feira, junho 21, 2017

Alta à revelia: quem tem maior risco ?

Discharge Against Medical Advice of Elderly Inpatients in the United States. Lelieveld C et al. JAGS 2017; online 19 Junho.

Um estudo pitoresco abordou quem é o paciente que tem maior chance de alta à revelia.
A alta à revelia é quando o paciente se retira do hospital, sem o consentimento médico. A alta à revelia está associada a maior chance de reinternação e mortalidade. Além disso, problemas legais podem surgir, e a equipe de saúde sempre se preocupa com este acontecimento.

Os pesquisadores americanos olharam o registro nacional de internações hospitalares, com mais de 29 milhões de internações entre 2003 e 2013. Eles separaram as altas à revelia (contra conselho médico) e viram que pacientes homens, mais jovens (relativamente mais que pacientes idosos), com doença mental e mais pobres (principalmente sem seguro de saúde) tinham maior taxa de sair do hospital sem concordância médica.

André Japiassú

sábado, junho 10, 2017

Quando é possível trocar antibiótico IV para oral em pacientes com pneumonia ?

Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. BMJ 2006 (Nov 7).

Pacientes com pneumonia comunitária são internados se têm sepse ou comorbidades graves. Escores como PSI e CURB-65 ajudam a decidir a internação hospitalar e critérios da American Thoracic Society (ATS) ou quickSOFA ajudam a alocar onde o paciente deve ficar: quarto ou unidade fechada. De qualquer maneira, é acordo que os pacientes internados devem receber antibióticos por via intravenosa inicialmente. O tratamento deve iniciar em até 6 horas da internação, usando a dose máxima.

Cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia melhoram rapidamente em até 24-48 horas. Nestes casos, a hospitalização pode ser de curta duração. Mas permanece a dúvida: quando se pode trocar a administração do antibiótico de venoso para oral ? Existe protocolo para isso ?

Sim. Um estudo multicêntrico e randomizado foi realizado há mais de 10 anos para avaliar se o protocolo desta troca traz algum risco. 300 pacientes foram alocados em 2 grupos: antibiótico IV por 3 dias e troca por oral OU antibiótico IV por 7 dias. Houve perda de ~ 13% de pacientes em cada braço, ficando 133 pacientes em cada grupo. Alguns pacientes não responderam bem ao tratamento e foram excluídos no meio do tratamento (24 no grupo intervenção e 12 no grupo controle).

Cerca de 80% dos pacientes com PAC foram classificados como PSI IV ou V, ou seja, eram graves para necessitar internação hospitalar, com chance de 10-25% de mortalidade. O germe mais isolado foi pneumococo, seguido por S aureus, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. 50% dos casos ficaram sem etiologia.

Os critérios de troca de antibiótico IV para VO foram:
•Estar lúcido
•Temperatura corporal < 1º C febre ou < 38,3º C
•Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
•FC < 100 bpm
•Frequência respiratória < 25/min
•SatO2 > 90% ou pO2 > 60 mmHg (ar ambiente)
•Capaz de deglutir

Não houve diferença na cura clínica, falha de tratamento e mortalidade precoce (3 dias) e hospitalar. O tempo de tratamento com a troca de IV para oral reduziu em 4 dias o uso de terapia venosa, além de menor tempo de hospitalização (9 versus 11 dias).

A conclusão é que a troca precoce de via de administração IV para VO é possível, em torno de 3 dias, pode reduzir o tempo de internação, e possivelmente reduz custos também. Ela não oferece risco para os pacientes que respondem bem ao tratamento em 48-72 horas após seu início.

André Japiassú


sábado, junho 03, 2017

O drama Shakesperiano dos Beta-bloqueadores pós-IAM: ser ou não ser ?

Dondo TB, et al. β-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiology 2017; 69(22):2710-20.

O uso de beta-bloqueadores (BB) está recomendado após casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), a fim de reduzir o consumo de O2 cardíaco. Esta indicação parece ser melhor em pacientes com disfunção ventricular esquerda após IAM e insuficiência cardíaca clínica. No entanto, estudo francês recente - FAST-MI - demonstrou que o uso precoce estava associado com mortalidade em 30 dias.
Pesquisadores da Universidade de Leeds, Reino Unido, estudaram coorte de mais de meio milhão de pacientes internados com IAM entre 2007 e 2013, em 247 hospitais britânicos. Excluíram pacientes com uso prévio ou contraindicação de BB, uso de diuréticos de alça, com insuf cardíaca prévia, idosos acima de 100 anos e mortos durante a hospitalização. Ficaram 179.810 pacientes sobreviventes de IAM.

A análise de usuários de BB (95% de toda população) versus não-usuários (5% da população) demonstrou uma série de diferenças. O grupo sem BB teve mortalidade de 11% em 1 ano, enquanto o grupo com BB teve 5% de mortalidade. Mas esta simples análise leva a muitos vieses: menor idade, mais homens, menos comorbidades e mais procedimentos intra-hospitalares (ex. angioplastia) e reabilitação cardíaca no grupo com BB. Logo, estes 2 grupos não são comparáveis.

Os autores fizeram então um balanceamento entre os 2 grupos com escore de propensão (caso-controle mais detalhado), escolhendo 16.683 pacientes em pares (30% IAM com supra ST e 70% com IAM sem supra). Eles equilibraram fatores socio-demográficos, comorbidades e medicações na alta hospitalar e consultas com cardiologista para o escore.

A mortalidade em 30 dias, 6 meses e 1 ano não foi diferente entre os pares com ou sem BB. O efeito do tratamento médio foi 0.47, com intervalo de confiança -2.99 a 3.94.


A limitação deste estudo é que o grupo sem BB já se constitui diferente a partir do 1o momento, já que a conduta tradicional entre 2007 e 2013 foi de administrar BB no pós-IAM (recomendação de guidelines). Logo, mesmo com escore de propensão, pode haver viés de seleção intrínseco.

Conclusão: o uso de BB só deve ser obrigatório em pacientes após IAM com manutenção de disfunção cardíaca; estes dados devem ser vistos com precaução até que estudo clínico específico seja conduzido de forma prospectiva para avaliar este tratamento.

André Japiassú

quarta-feira, maio 10, 2017

QUAIS SÃO AS ENTEROBACTÉRIAS?

São bacilos gram negativos, fermentadores da glicose e oxidase negativos. Incluem Klebsiella, Escherichia Coli, Morganella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Salmonella e Shihella, além de outros.

Flávio E. Nácul

JORNADA DE INVERNO DA SOTIERJ 2017

Data: 30 de junho e 01 de julho de 2017 (sexta e sábado)
Local: Hotel Vale Real Itaipava/Petrópolis - RJ
Informações: http://www.sotierj.org.br

BURHKOLDERIA CEPACIA

Burkholderia cepacia é  um microrganismo Gram-negativo não fermentador da glicose amplamente encontrado no meio ambiente que classicamente causa infecção pulmonar em pacientes portadores de fibrose cística. Seu nome é uma homenagem ao botânico americano Walter Burkholder. 

quinta-feira, maio 04, 2017

O QUE SIGNIFICA TRIM?

TRIM (Transfusion-related immunomodulation) consiste na imunosupressão secundária à transfusão de concentrado de hemácias.

Flávio E. Nácul

quarta-feira, maio 03, 2017

SÍNDROME DE WALLENBERG

A síndrome de Wallenberg é decorrente da oclusão da artéria cerebelosa inferior posterior (PICA) que causa um infarto bulbomedular lateral. O quadro clínico inclui náuseas, vômitos, vertigem, disartria, disfagia e disfonia além de hipoalgesia e termoanestesia ipsilateral.

Flávio E. Nácul